Lenhador
Politraumatizado

Pergunte: "Qual é o seu nome?"

• Responde com frases completas → via aérea provavelmente pérvia.
• Rouquidão → trauma laríngeo ou edema.
• Gorgolejo → sangue ou secreção → aspirar.
• Estridor → obstrução parcial → risco de oclusão total.
• Ausência de sons → obstrução total → IOT ou cricotireotomia de emergência.

Tríade clínica: hipotensão + hipoxemia + MV abolido unilateral. Pode ter desvio de traqueia (sinal tardio) e jugulares ingurgitadas.

1. 2 acessos 14G em fossas antecubitais. Coleta de exames simultânea.
2. Cristaloide 500 mL (Ringer Lactato ou SF 0,9%) — apenas como ponte para o sangue.
3. Concentrado de hemácias + plasma + plaquetas na proporção 1:1:1 (damage control resuscitation). Sangue O negativo se tipagem desconhecida.
4. TXA 1g EV em 10 min — administrar IMEDIATAMENTE (3h exatas do trauma).
5. Meta pressórica: PAS 80–90 mmHg até controle cirúrgico ("hipotensão permissiva").
6. Fluidos aquecidos + cobertor térmico — temperatura 35,2°C, risco de hipotermia.

Na hemorragia aguda, há perda proporcional de hemácias E plasma — a concentração de Hb não cai imediatamente. A hemodiluição fisiológica (redistribuição de fluido intersticial para o intravascular) demora 2 a 6 horas para ocorrer. O hemograma só vai refletir a perda real horas depois.

No trauma grave, o organismo ativa fibrinólise precoce — dissolve coágulos recém-formados como resposta ao estresse. O TXA bloqueia a conversão de plasminogênio → plasmina, que é a enzima que destrói o coágulo.

O trauma mata escondido. Lesões em dorso, períneo, axilas e couro cabeludo são perdidas sem exposição total. Técnica: cortar roupa com tesoura, realizar log-roll com equipe de 4 (um controla coluna cervical), inspecionar dorso e períneo. Imediatamente após: cobrir com cobertor térmico.

A prevenção começa no segundo 1 do atendimento — não após a instalação. Muito mais fácil prevenir do que reverter.

1. Remover roupas úmidas e molhadas imediatamente — roupa molhada conduz calor 25× mais que o ar seco.
2. Manta aluminizada (space blanket / manta de resgate) — camada prateada reflete até 90% do calor irradiado pelo corpo. Barata, leve, eficaz. Deve cobrir cabeça também (30% da perda de calor é pelo escalpo).
3. Cobertor de ar aquecido (Bair Hugger®) — sopra ar a 43°C sobre a superfície corporal. Reaquecimento externo ativo mais eficaz disponível na emergência.
4. Fluidos IV aquecidos (39–40°C) — cada litro de SF a temperatura ambiente resfria o core em ~0,25°C. Usar aquecedor de linha (Level 1®, enFlow®) ou banho-maria improvisado.
5. Hemocomponentes aquecidos — banco de sangue aquece a 37°C antes de transfundir. Nunca transfundir sangue gelado em volume.
6. Monitorar temperatura central — temperatura retal ou esofágica é mais precisa que axilar.
7. Casos graves (<32°C com instabilidade): considerar lavagem peritoneal com SF aquecido, ECMO ou bypass cardiopulmonar em centros de referência.

Quando o paciente está na tríade da morte, a cirurgia definitiva (longa, complexa) mata. O conceito de damage control preconiza:

1. Cirurgia abreviada (1ª fase) — controlar hemorragia (clampar, tamponar, comprimir) e contaminação (ligar alça intestinal). Fechar temporariamente o abdome com bolsa de Bogotá ou wound VAC. Duração: <90 minutos.
2. UTI (2ª fase) — ressuscitar: corrigir hipotermia, acidose e coagulopatia. Estabilizar por 24–48h.
3. Cirurgia definitiva (3ª fase) — apenas quando temperatura >36°C, pH >7,3, coagulograma normalizado.

• CK >5× o limite superior (normal <200 UI/L; rabdomiólise grave pode chegar a 40.000+)
• Urina marrom-escura com EAS+ para sangue mas SEM hemácias ao microscópio
• Hipercalemia (K >5,5 mEq/L)
• Creatinina elevada ou em ascensão
• Contexto clínico: esmagamento por 2 horas

1. Gluconato de cálcio 10% — 10 mL EV lento (5 min): Estabiliza membrana miocárdica. NÃO baixa K. Ação em 1–3 min. Duração 30–60 min.
2. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50 mL EV: Internaliza K via Na/K ATPase. Ação em 15–30 min.
3. Salbutamol inalatório 10–20 mg: Ativa receptor β₂ → K para dentro da célula. Ação em 30–60 min.
4. Bicarbonato de sódio EV (se pH <7,2): Corrige acidose → K retorna para célula. 50–100 mEq EV.
5. Furosemida 40 mg EV: Elimina K pela urina se função renal preservada.
6. Hemodiálise: Remove K definitivamente se refratário ou LRA grave.

Incisão longitudinal de toda a extensão do compartimento. Deixar aberto. Fechamento após 48–72h quando o edema regredir. Indicar cirurgia AGORA — o lenhador tem dor desproporcional + compartimento tenso + parestesia em pé direito.

• Monitor cardíaco ligado com alarmes ativos
• Oxímetro posicionado e funcionando
• O₂ portátil com carga suficiente para ida + volta
• Acessos venosos pérvios e fixos com curativo
• Adrenalina, atropina e ambu disponíveis no carrinho
• Médico ou intensivista acompanhando pessoalmente
• TC avisada e leito disponível (sem espera no corredor)

"Paciente masculino, 41 anos, lenhador, com politrauma por esmagamento de 2 horas de evolução mais 1 hora de transporte — totalizando 3 horas do evento. Inicio com MOV: monitorizacão contínua, troca do cateter nasal (FiO₂ 41% insuficiente — SatO₂ 89%) para Máscara de Venturi 50%, e dois acessos venosos 14G com coleta de exames.

No ABCDE: via aérea pérvia com colar cervical mantido, sem sinais de pneumotórax. Reconheço Choque Hemorrágico Classe III pelo FC 128 + hipotensão + sangramento oculto muscular. Administro TXA 1g EV IMEDIATAMENTE — estamos no limite exato de 3 horas. Inicio transfusão de hemácias + plasma + plaquetas 1:1:1. Cristaloide apenas 500 mL como ponte.

Instalo SVD para monitorar diurese com meta ≥200 mL/h pela rabdomiólise. Trato hipercalemia: gluconato de cálcio 10 mL EV (protege coração, NÃO baixa K) + insulina + glicose + salbutamol. Inicio SF vigoroso 300 mL/h + bicarbonato para alcalinizar urina.

MID com compartimentos tensos, dor desproporcional e parestesia → aciono cirurgia para fasciotomia urgente. Somente após estabilização hemodinâmica, com equipe e monitorização completa, realizo TC de crânio, tórax, abdome e pelve."