Feocromocitoma
e Paraganglioma
O Reino da Tempestade. Um capítulo sobre um organismo que nunca conseguiu desligar o modo sobrevivência — e sobre o médico que precisa reconhecer isso antes que a próxima descarga chegue.
"Existe uma diferença entre estar preparado para uma batalha e acreditar que a batalha nunca terminou."
O mapa do reino
Três atos e quatro salas de treino. Você pode percorrer na ordem — é como o capítulo foi desenhado — ou pular direto para o que precisa hoje.
Cada mecanismo virou uma cena; cada pegadinha virou um julgamento. Seu progresso fica salvo neste navegador — quiz, flashcards, salas dominadas e checklists. Nada sai do seu aparelho. Se quiser levar para outro celular, use Exportar progresso no menu.
A adrenalina foi feita para segundos
A descarga adrenérgica é uma das invenções mais elegantes da fisiologia. Ela existe para durar poucos segundos: o tempo de perceber o perigo, decidir e agir. Depois disso, o corpo desliga o alarme e volta a viver.
O feocromocitoma é o que acontece quando esse desligamento nunca vem. O paciente não está com medo. Ele não está ansioso. Ele está sendo submetido, todos os dias, à mesma bioquímica que deveria durar o intervalo de uma fuga.
Por isso ele emagrece, sua, treme e sente o coração bater na garganta enquanto o médico lhe diz que é estresse. Por isso ele tem hipotensão postural apesar da hipertensão — o leito vascular está cronicamente contraído, o volume plasmático encolheu, os receptores se cansaram.
Quando você entender que o problema não é a pressão alta, e sim um alarme que nunca foi desligado, o capítulo inteiro passa a fazer sentido sozinho.
E há uma consequência prática nisso, que é a razão de existir do Ato III: se o organismo passou anos com o leito vascular apertado e o volume reduzido, você não pode simplesmente tirar o tumor. Antes é preciso devolver o espaço e a água que ele confiscou. Todo o preparo pré-operatório é isso — desfazer, com calma, uma guerra de anos.
— Dr. André Rossanno
A Tempestade
Antes de caçar o tumor, é preciso entender a guerra que ele declarou. Este ato tem sete cenas: onde ele nasce, o que ele dispara, o que ele finge ser.
Quadro 1 — O sistema em repouso
Em condições normais, o eixo simpático fica quieto. A medula adrenal é um arsenal fechado, esperando uma ordem que raramente vem.
Cena 1 · O Castelo Cromafim
A adrenal é um castelo de quatro andares. Três deles são governos civis, que fabricam hormônios esteroides a partir do colesterol. O quarto, no subsolo, não é um governo: é um quartel — e ele não pertence à mesma linhagem dos outros.
Escolha um andar
Os três primeiros andares são córtex: mesoderma, esteroides, colesterol como matéria-prima. O subsolo é medula: crista neural, catecolaminas, células cromafins. Duas origens embriológicas diferentes dentro do mesmo órgão — e é por isso que o feocromocitoma não se parece em nada com um adenoma produtor de aldosterona.
As células da medula ficam castanhas quando expostas a sais de crômio — a reação cromafim. Esse é o nome da linhagem que produz catecolaminas. Feocromocitoma vem justamente daí: pheos (escuro) + chroma (cor) + cytoma (tumor). O tumor da célula que escurece.
Feocromocitoma
Tumor de células cromafins da medula adrenal. É o quartel-general em pessoa: quase sempre secretor, quase sempre com metanefrinas alteradas, e o mais comum dos dois.
Paraganglioma
Tumor de células cromafins fora da adrenal, nos paragânglios — pequenos postos militares espalhados pelo corpo desde a vida embrionária.
Nem todo paraganglioma faz tempestade. Existem dois tipos, e a prova adora essa divisão:
Simpáticos — tórax, abdome e pelve (o clássico é o órgão de Zuckerkandl, perto da origem da mesentérica inferior). Costumam ser secretores, tipicamente de noradrenalina. Fazem tempestade.
Parassimpáticos — cabeça e pescoço (corpo carotídeo, glomus jugular e vagal). São, em geral, não secretores: aparecem como massa cervical pulsátil, zumbido ou paralisia de nervo craniano, e não como crise hipertensiva.
A enzima que transforma noradrenalina em adrenalina — a PNMT — depende de altas concentrações de cortisol vindas do córtex acima. Fora da adrenal não existe essa cachoeira de cortisol. Por isso paraganglioma quase não produz adrenalina: ele é predominantemente noradrenérgico. Guarde essa frase; ela reaparece no Ato II, quando a assinatura química revelar onde o tumor está.
Andar de cima faz esteroide. Subsolo faz tempestade. Fora do castelo, quase só noradrenalina.
Cena 2 · O General Tempestade
Armadura preta, olhos acesos, um raio em cada mão. Ele não ataca uma vez: ele ataca sempre. Toque em cada raio para ver o que aquela descarga faz no corpo — e por qual receptor.
Escolha um raio
Cada efeito clínico do feocromocitoma é uma consequência previsível de qual receptor a catecolamina encontrou primeiro.
α₁ — vasoconstrição arterial e venosa. É o receptor da pressão alta, da palidez e da diminuição do volume circulante efetivo.
α₂ — pré-sináptico faz retroalimentação negativa; no pâncreas, inibe a secreção de insulina. É a chave da hiperglicemia.
β₁ — cronotropismo e inotropismo. Taquicardia, palpitação, arritmia, aumento do consumo miocárdico de oxigênio.
β₂ — vasodilatação em músculo esquelético e broncodilatação. É a razão de alguns tumores predominantemente adrenérgicos cursarem com pressão oscilante em vez de hipertensão constante.
Cardiomiopatia induzida por catecolaminas (inclusive padrão semelhante ao takotsubo), edema agudo de pulmão, arritmias ventriculares, isquemia miocárdica com coronárias normais, dissecção de aorta, acidente vascular encefálico e a crise adrenérgica com falência de múltiplos órgãos. Feocromocitoma é uma causa de choque em paciente jovem — e um dos poucos diagnósticos em que hipertensão e hipotensão se alternam no mesmo dia.
α₁ aperta. α₂ tira a insulina. β₁ acelera. β₂ é o que confunde a pressão.
Cena 3 · O Cassino dos 10%
Cinco máquinas caça-níqueis num salão escuro. Todas pagam exatamente o mesmo prêmio. Puxe a alavanca e veja: dez por cento, dez por cento, dez por cento, dez por cento, dez por cento.
A regra dos 10% é o mnemônico clássico: 10% extra-adrenal, 10% bilateral, 10% maligno, 10% em crianças, 10% familiar. Ela continua sendo cobrada e você precisa saber recitá-la. Mas duas dessas máquinas estão pagando errado hoje:
"10% familiar" está desatualizado. Consenso internacional Com o sequenciamento sistemático, hoje se reconhece que cerca de um terço a 40% dos feocromocitomas e paragangliomas têm mutação germinativa. Por isso a recomendação atual é oferecer investigação genética a todos os pacientes, e não apenas aos jovens ou aos que têm história familiar.
"10% maligno" mudou de nome. Classificação da OMS A OMS deixou de classificar esses tumores como benignos ou malignos: todo feocromocitoma e todo paraganglioma têm potencial metastático. O termo correto passou a ser metastático, e o diagnóstico só se faz por um critério: presença de tecido cromafim em sítio onde ele normalmente não existe (osso, fígado, pulmão, linfonodo). Não há histologia que decrete malignidade sozinha.
Guarde a regra dos 10% como o mapa antigo do cassino — ainda pendurado na parede, ainda cobrado em prova. E guarde ao lado a placa nova: "a casa mudou dois prêmios: o familiar subiu, e o maligno virou metastático". Se a questão citar a regra clássica, responda pela regra clássica. Se a questão perguntar sobre conduta atual — investigar genética, classificar o tumor —, responda pela ciência de hoje.
Cinco máquinas, um prêmio só. Mas duas placas foram trocadas.
Cena 4 · O bombeiro que fugiu do incêndio
Imagine um bombeiro saindo de um prédio em chamas. A cabeça latejando, o uniforme encharcado, o coração martelando no peito. Ele não tem doença nenhuma — ele acabou de descarregar adrenalina. O feocromocitoma é esse bombeiro, todo dia, sem incêndio nenhum.
Cefaleia
Costuma ser súbita, latejante, occipital ou holocraniana, acompanhando o pico pressórico. É o sintoma isolado mais frequente da crise.
Sudorese
Profusa, generalizada, muitas vezes com a pele fria e pálida — não quente e vermelha. Guarde esse detalhe: ele vale uma questão inteira.
Palpitação
Taquicardia sinusal na maioria, mas pode haver arritmia. O paciente frequentemente descreve uma sensação de morte iminente junto.
≈ 50%
Apenas cerca de metade dos pacientes apresenta a tríade completa. Cada sintoma isolado é mais comum que a tríade inteira.
Sensibilidade baixa — não ter a tríade completa não afasta nada. Metade dos pacientes seria perdida se você exigisse os três sintomas juntos.
Especificidade alta — quando a tríade completa aparece em um paciente hipertenso, a probabilidade de feocromocitoma sobe muito. É por isso que a tríade não serve para excluir, mas serve muito bem para levantar a suspeita.
Vale a pena perguntar em voz alta para a turma: "quantos de vocês já viram um paciente com cefaleia, sudorese e palpitação?" Todos levantam a mão. Aí você pergunta: "e quantos pediram metanefrinas?" É nesse silêncio que o capítulo começa a funcionar. A conclusão não é pedir metanefrina em todo mundo — é reconhecer o contexto: sintomas paroxísticos, estereotipados (sempre iguais), com hipertensão associada.
Cefaleia, sudorese, palpitação. Em metade dos pacientes. Mas quando vêm juntas com hipertensão, acenda o alerta.
Cena 5 · As duas estradas
Saindo do castelo há duas estradas. A prova sempre desenha a pequena e finge que é a única — mas quem viaja mais é a avenida.
50–60%
Hipertensão sustentada
A apresentação mais comum. O paciente é simplesmente hipertenso — muitas vezes hipertenso resistente, difícil de controlar, com picos sobrepostos. É por essa estrada que a maioria chega ao consultório.
≈ 30%
Hipertensão paroxística
A imagem de livro: crises com pressão normal entre elas. Espetacular, memorável — e minoria. As crises duram de minutos a algumas horas e costumam ser estereotipadas.
≈ 10%
Normotenso
Existe. Costuma ser o achado incidental de imagem ou o rastreio em síndrome genética. Pressão normal não afasta feocromocitoma.
A alternativa errada clássica diz: "a apresentação mais comum é a hipertensão paroxística". Não é. A forma sustentada é a mais frequente — o paroxismo é o que é mais lembrado, não o que é mais comum. Quem confunde "mais típico" com "mais frequente" perde a questão.
Tumores predominantemente noradrenérgicos tendem a dar hipertensão mais estável — noradrenalina age sobretudo em α₁. Tumores adrenérgicos (que produzem adrenalina) recrutam também β₂, que vasodilata em músculo esquelético: por isso podem alternar picos com quedas, e até se apresentar com hipotensão. Um paciente que oscila entre 220/120 e 80/50 no mesmo dia não está com o monitor quebrado.
Um hipertenso com hipotensão postural sem uso de anti-hipertensivo é uma das pistas mais elegantes do capítulo. A explicação é a do Ato I: vasoconstrição crônica reduz o volume plasmático e dessensibiliza os receptores adrenérgicos. Quando o paciente levanta, não sobra reserva para compensar. Hipertenso deitado, hipotenso de pé — pense em tempestade.
Sustentada é a mais comum. Paroxística é a mais lembrada. Normotensa existe.
Cena 6 · O Botão Vermelho
No meio do salão há um botão vermelho enorme. Vários personagens passam e apertam. Cada aperto é uma descarga elétrica no corpo do paciente. Toque nos gatilhos e veja a tempestade subir.
Selecione um gatilho para ver por que ele libera catecolaminas.
Boa parte das crises graves de feocromocitoma acontece dentro do hospital: indução anestésica sem preparo, manipulação cirúrgica do tumor, betabloqueador isolado, metoclopramida, antidepressivos tricíclicos, glucagon, droperidol. Se o diagnóstico não foi feito antes, o primeiro a apertar o botão vermelho costuma ser a equipe.
Vale explicitar que os mecanismos são diferentes entre si — não é uma lista solta. Há gatilhos que comprimem o tumor (palpação, exercício, parto, cirurgia), gatilhos que estimulam a liberação (glucagon, histamina, metoclopramida, ACTH), gatilhos que bloqueiam a recaptação ou o metabolismo (tricíclicos, cocaína, anfetaminas, inibidores da monoaminoxidase com tiramina) e o gatilho que desmascara a vasoconstrição (betabloqueador isolado). Agrupar assim reduz a lista de dez itens para quatro ideias.
Comprimir, estimular, impedir a remoção, ou desmascarar o alfa. São só quatro mecanismos.
Cena 7 · Os sinais que mentem
O General se disfarça. Alguns dos seus sinais mais característicos são justamente os que o médico interpreta como outra coisa.
| O que o paciente traz | O que costuma ser rotulado | O que denuncia a tempestade |
|---|---|---|
| Crises de palpitação, tremor e sensação de morte | Transtorno de pânico | Crises estereotipadas, com pico pressórico documentado e palidez — não rubor |
| Emagrecimento com apetite preservado, calor, tremor | Hipertireoidismo | TSH normal e crises paroxísticas com hipertensão |
| Hiperglicemia de início recente em magro | Diabetes tipo 2 | α₂ inibindo insulina; a glicemia melhora após a adrenalectomia |
| Hipertensão resistente a três fármacos | Má adesão | Sintomas adrenérgicos associados e resposta atípica a betabloqueador |
| Cefaleia intensa recorrente | Enxaqueca | Cefaleia com pico pressórico, sudorese e palpitação simultâneos |
| Choque ou edema agudo de pulmão em jovem | Miocardite | Cardiomiopatia por catecolaminas; coronárias limpas |
A vasoconstrição α₁ deixa o paciente pálido durante a crise. Rubor (flushing) é incomum no feocromocitoma e deve puxar sua atenção para outro diagnóstico — síndrome carcinoide, mastocitose, menopausa. Se a questão descreve rubor intenso como sinal central, desconfie da alternativa que diz "feocromocitoma".
Diante de um incidentaloma adrenal, a exclusão de feocromocitoma vem antes de qualquer punção. Puncionar um feocromocitoma pode desencadear crise adrenérgica catastrófica. A regra é simples e não tem exceção didática: dosar metanefrinas antes de encostar uma agulha na adrenal.
Pânico, tireoide, diabetes, enxaqueca. Todos os disfarces cabem no mesmo General.
A Caçada
O criminoso não é pego em flagrante. Ele aparece por segundos e desaparece. A caçada inteira se apoia numa ideia: parar de procurar o criminoso e passar a procurar a pegada.
Cena 1 · O Detetive das Pegadas
Um investigador vigia a rua há meses. Nunca viu o criminoso. Mas todas as manhãs encontra pegadas frescas na calçada — e as pegadas estão lá mesmo nos dias em que ele não passou.
Catecolaminas
Adrenalina e noradrenalina são liberadas em surtos e têm meia-vida de poucos minutos. Se você dosar catecolaminas entre duas crises, pode encontrar valores normais em um paciente com tumor. É o criminoso que só sai à noite.
Metanefrinas
A metanefrina e a normetanefrina são produzidas dentro do próprio tumor, continuamente, pela COMT — independentemente de o tumor estar ou não secretando naquele instante. A produção é constante mesmo quando a liberação é intermitente. É a pegada que fica na calçada o dia inteiro.
A catecolamina é episódica. O metabólito é contínuo. Por isso o exame de escolha nunca é dosar o hormônio: é dosar o rastro que ele deixa. Essa única ideia explica por que metanefrinas ganham de catecolaminas, e por que o ácido vanilmandélico ficou para trás.
Qual exame pedir primeiro
Metanefrinas plasmáticas livres
Alta sensibilidade — em torno de 97–99% em séries de referência. Amostra única, resultado rápido. Exige preparo do paciente (adiante). É o exame com maior poder de excluir a doença quando vem normal.
Metanefrinas urinárias fracionadas (24 h)
Alternativa igualmente aceita como teste inicial, com sensibilidade um pouco menor e especificidade um pouco maior em algumas séries. Depende de coleta correta e de creatinina urinária para validar o volume.
O investigador aposentado — ácido vanilmandélico (VMA)
Sensibilidade baixa. Sobrevive apenas onde não há acesso a metanefrinas. Se aparecer numa alternativa como "exame de escolha para rastreamento", está errada. Catecolaminas urinárias e plasmáticas ficam no mesmo balcão: aceitáveis, inferiores.
"Metanefrinas" no plural, em português médico, cobre metanefrina (metabólito da adrenalina) e normetanefrina (metabólito da noradrenalina). Quando a questão fala em "metanefrina plasmática livre" está falando do painel. Existe ainda a 3-metoxitiramina, metabólito da dopamina, que não faz parte do painel básico mas é a assinatura dos tumores dopaminérgicos — voltamos a ela na Cena 4.
Não cace o criminoso. Cace a pegada. A pegada é a metanefrina.
Cena 2 · A cena do crime contaminada
Metade dos resultados falsamente positivos deste capítulo não nasce no laboratório. Nasce antes da coleta — na posição do paciente, na lista de medicamentos, no café da manhã.
Deitado, não sentado
A coleta ideal de metanefrinas plasmáticas é feita com o paciente em decúbito por cerca de 20 a 30 minutos antes, com acesso venoso já puncionado. Coleta sentado eleva a normetanefrina e é uma fonte reconhecida de falso-positivo. Se o resultado veio limítrofe e a coleta foi sentada, repetir deitado costuma resolver a dúvida antes de qualquer teste adicional.
Os falsificadores de pegada
Antidepressivos tricíclicos são os campeões de falso-positivo. Também interferem: inibidores da recaptação de noradrenalina, labetalol e sotalol (por interferência de método em alguns ensaios), simpaticomiméticos e descongestionantes, levodopa, buspirona, paracetamol em determinados ensaios, cocaína e anfetaminas, e a retirada abrupta de clonidina.
Estresse fisiológico intenso eleva catecolaminas por si só: doença aguda grave, pós-operatório, dor, insuficiência cardíaca descompensada, apneia obstrutiva do sono. Rastrear feocromocitoma em um paciente na unidade de terapia intensiva com choque é quase garantia de resultado alterado sem doença. Se o quadro permitir, o rastreio é feito em situação clínica estável.
Antes de escalar para teste de supressão ou imagem, faça as duas perguntas baratas: a coleta foi feita corretamente? e o paciente usa alguma medicação interferente que possa ser suspensa com segurança? Muitos "feocromocitomas de laboratório" desaparecem só com isso.
Deitado, sem tricíclico, longe da doença aguda. Depois disso é que o número vale.
Cena 3 · O Tribunal Diagnóstico
O resultado chega ao tribunal. O juiz tem três martelos, e o martelo depende de quanto a pegada está acima do limite. Toque em cada veredito.
Escolha um veredito para ver a sentença e a conduta.
Inspetor Clonidina
A clonidina é um agonista α₂ central: ela desliga a descarga simpática que vem do sistema nervoso. O que ela não consegue desligar é um tumor, porque o tumor não obedece a nenhuma ordem central — ele produz por conta própria.
A normetanefrina cai
A elevação vinha do sistema nervoso simpático — estresse, medicação, doença. Teste suprimido: não é tumor.
A normetanefrina não cai
A produção é autônoma, indiferente ao comando central. Teste não suprimido: feocromocitoma.
Como se faz: dose oral única de clonidina, com dosagem de normetanefrina plasmática antes e cerca de três horas depois. O paciente precisa de acesso venoso, decúbito e monitorização — a queda de pressão pode ser importante. Por isso o teste não é feito em quem já tem elevação franca: nesse caso não há dúvida a resolver, e você só expõe o paciente a risco sem ganhar informação.
O teste de estímulo com glucagon e os antigos testes provocativos foram abandonados: provocam crise adrenérgica em quem já está doente e não acrescentam nada aos ensaios bioquímicos atuais. Se aparecerem numa alternativa como conduta, é resposta errada.
Bioquímica primeiro, imagem depois. Encontrar um nódulo adrenal não confirma feocromocitoma — incidentalomas adrenais são comuns. E pedir imagem antes da bioquímica produz o pior dos cenários: uma massa sem função conhecida, um paciente ansioso e a tentação de puncionar. A exceção prática é o incidentaloma que já apareceu por outro motivo: aí a imagem veio primeiro por acaso, e a bioquímica entra em seguida, obrigatoriamente, antes de qualquer procedimento.
Normal exclui. Muito alto confirma. Pouco alto chama o Inspetor.
Cena 4 · A assinatura química
A pegada não diz só que existe um criminoso. Ela diz que tipo de bota ele calça — e, com alguma frequência, onde ele mora.
Metanefrina elevada
Indica produção de adrenalina, que exige PNMT, que exige cortisol do córtex. Logo: quase sempre tumor adrenal. Sintomas mais episódicos, com palpitação, ansiedade e pressão oscilante.
Normetanefrina isolada
Compatível com tumor adrenal, mas obrigatoriamente considerada quando se pensa em paraganglioma e em doença ligada a VHL e SDHx. Hipertensão tende a ser mais sustentada.
3-metoxitiramina elevada
Metabólito da dopamina. Associa-se a doença metastática e a mutações de SDHB. Quando disponível, é o marcador que mais preocupa. O paciente pode ser normotenso — dopamina não faz a mesma vasoconstrição.
Lembra da frase sobre a PNMT? Ela volta aqui inteira: adrenalina só é fabricada em quantidade onde há cortisol em cascata. Por isso metanefrina elevada aponta para o castelo, e normetanefrina isolada abre a possibilidade dos postos avançados. Uma frase do Ato I sustenta uma decisão de imagem no Ato II.
Metanefrina fala de adrenal. Normetanefrina abre o mapa. Metoxitiramina acende o alerta.
Cena 5 · A Liga dos Caçadores
Confirmada a bioquímica, entra a equipe de busca. Cada caçador tem um talento e uma limitação — e a prova cobra exatamente quem chamar em cada situação.
Tomografia computadorizada
Primeira imagem na maioria dos casos. Reconstrói o castelo com precisão anatômica, define tamanho, relação com estruturas vizinhas e planeja a cirurgia. Cobre abdome e pelve, onde está a maioria dos tumores.
- Excelente resolução anatômica e ampla disponibilidade
- Feocromocitoma costuma ser denso ao pré-contraste, acima de 10 unidades Hounsfield — diferente do adenoma rico em lipídio
- Limitação: expõe à radiação e ao contraste iodado
Ressonância magnética
Enxerga o que a tomografia perde. É o exame preferido para paragangliomas, sobretudo de cabeça e pescoço, e para situações em que radiação e contraste iodado precisam ser evitados.
- Preferida em paraganglioma, crianças, gestantes, doença hereditária conhecida e necessidade de seguimento repetido
- Hipersinal em T2 — o clássico brilho sobrenatural, às vezes chamado de sinal da lâmpada. Sugestivo, mas não universal: uma parcela relevante dos tumores não exibe esse padrão, e o achado isolado não confirma nem exclui
- Limitação: mais cara, mais demorada, mais sensível a movimento
Cintilografia com MIBG
A metaiodobenzilguanidina é análoga da noradrenalina: entra na célula cromafim pelo mesmo transportador. O Falcão não procura massa — procura função. E varre o corpo inteiro.
- Indicações típicas: doença extra-adrenal, bilateral, recidiva, suspeita de metástase e tumores grandes
- Seleciona candidatos ao tratamento com MIBG marcada com iodo-131
- Cuidado: vários fármacos bloqueiam a captação — labetalol, tricíclicos, simpaticomiméticos e alguns bloqueadores de canal de cálcio — e produzem falso-negativo
PET e receptores de somatostatina
Quando o MIBG falha ou quando se suspeita de doença metastática, entram os rastreadores orbitais.
- PET com ⁶⁸Ga-DOTA-peptídeos (análogos de somatostatina): tornou-se a imagem funcional de maior desempenho em paraganglioma de cabeça e pescoço e em doença associada a SDHB, superando o MIBG nesses cenários
- PET com FDG: útil na doença metastática, especialmente ligada a SDHB
- Cintilografia com octreotídeo: o caçador especializado da geração anterior, ainda citado, hoje amplamente substituído pelo PET com DOTA-peptídeos onde ele existe
1. "Ressonância é sempre superior à tomografia" — falso. Para a adrenal, ambas têm desempenho alto; a ressonância vence em paraganglioma, cabeça e pescoço, criança e gestante.
2. "Hipersinal em T2 confirma feocromocitoma" — falso. É sugestivo, não patognomônico, e falta em parte dos casos.
3. "MIBG é o exame inicial de imagem" — falso. A imagem funcional entra depois da anatômica, para responder perguntas que a anatômica não responde: há outro foco? é extra-adrenal? há metástase?
Anatomia primeiro. Função depois. E função varre o corpo inteiro.
Cena 6 · Os sobrenomes do General
Ele raramente é um soldado solitário. Em boa parte dos casos, o General carrega um sobrenome de família — e o sobrenome muda o rastreio, o seguimento e o destino dos parentes.
| Sobrenome | O que vem junto | Marca do tumor |
|---|---|---|
| RET — neoplasia endócrina múltipla tipo 2 | Carcinoma medular de tireoide; hiperparatireoidismo (no tipo 2A); neuromas mucosos e hábito marfanoide (no tipo 2B) | Adrenal, frequentemente bilateral; fenótipo adrenérgico (metanefrina elevada) |
| VHL — von Hippel-Lindau | Hemangioblastomas de retina e sistema nervoso central, carcinoma renal de células claras, cistos pancreáticos | Adrenal, com frequência bilateral; fenótipo noradrenérgico |
| NF1 — neurofibromatose tipo 1 | Manchas café com leite, neurofibromas, nódulos de Lisch, efélides axilares | Adrenal, geralmente unilateral; fenótipo adrenérgico |
| SDHB | Paragangliomas simpáticos, sobretudo abdominais | Maior risco de doença metastática; associa-se a metoxitiramina elevada |
| SDHD | Paragangliomas múltiplos, tipicamente de cabeça e pescoço | Multifocalidade; herança com imprinting de origem paterna |
Se o paciente tem carcinoma medular de tireoide e feocromocitoma, opera-se primeiro o feocromocitoma — depois de preparo alfa-adrenérgico completo. Levar esse paciente à tireoidectomia sem tratar a adrenal é induzir uma crise adrenérgica na mesa cirúrgica. A regra vale como princípio geral: diante de duas cirurgias, o feocromocitoma vem primeiro.
Consenso internacional A recomendação atual é oferecer aconselhamento e teste genético a todos os pacientes com feocromocitoma ou paraganglioma, não apenas aos jovens ou com história familiar. Um resultado positivo muda três coisas: a intensidade do seguimento do próprio paciente, a busca por outros focos, e o rastreio de familiares assintomáticos.
Um em cada três carrega sobrenome. E o sobrenome muda a caçada inteira.
O Cerco ao Castelo
A cirurgia é o tratamento definitivo. Mas o exército não avança no primeiro dia — porque o castelo tem uma armadilha, e ela mata mais gente do que o próprio tumor.
Cena 1 · Primeiro os escudos
Antes de qualquer arqueiro, os soldados passam duas semanas construindo escudos. Os escudos são o bloqueio alfa-adrenérgico — e a razão deles é puramente fisiológica.
O paciente viveu anos com o leito vascular contraído por α₁. Isso reduziu o volume plasmático circulante e dessensibilizou os receptores. No momento em que o cirurgião liga a veia adrenal e o tumor sai, a torneira de catecolaminas fecha de uma vez: os vasos relaxam num leito que estava contraído e num paciente que estava seco. O resultado é hipotensão profunda. O bloqueio alfa iniciado semanas antes serve para relaxar o leito com antecedência e permitir que o organismo reencha o compartimento vascular antes da cirurgia.
Bloqueio alfa-adrenérgico
Inicia-se o alfabloqueio, tipicamente 10 a 14 dias antes da cirurgia. Duas famílias de escudo:
Fenoxibenzamina — bloqueio alfa não seletivo e irreversível. Escudo pesado: proteção intensa e duradoura, ao custo de mais taquicardia reflexa, congestão nasal e hipotensão prolongada no pós-operatório.
Alfa-1 seletivos — doxazosina, prazosina, terazosina. Escudos leves: melhor tolerados, menos hipotensão residual, mais disponíveis. São os mais usados na prática de muitos serviços.
Sal e volume, deliberadamente
Junto com o alfabloqueio, orienta-se dieta liberal em sódio e aumento da ingestão hídrica, porque o objetivo é expandir o volume plasmático contraído. É um dos raros contextos em cardiologia em que se pede ao hipertenso que coma mais sal — e a questão de prova adora isso. A conduta pressupõe função cardíaca e renal que tolerem a expansão.
Betabloqueio, se necessário
O betabloqueador entra somente depois do alfa estar estabelecido — em geral nos últimos dias antes da cirurgia — e apenas se houver taquicardia ou arritmia. Ele não é obrigatório para todo paciente.
Quando o escudo não basta
Bloqueadores de canal de cálcio podem ser associados quando o controle pressórico é insuficiente ou quando o alfabloqueio não é bem tolerado. A metirosina (alfa-metil-paratirosina), que inibe a tirosina hidroxilase e reduz a síntese de catecolaminas na origem, é reservada a casos selecionados e tem disponibilidade limitada.
O preparo é considerado adequado quando se atinge, de forma sustentada nos dias que antecedem a cirurgia: pressão controlada, com alvos frequentemente citados em torno de 130/80 mmHg sentado; hipotensão postural leve e tolerada, sinal de que o alfa está de fato bloqueado, sem sintomas incapacitantes; frequência cardíaca em faixa aceitável; e ausência de arritmia significativa e de alterações isquêmicas ao eletrocardiograma. A presença de alguma hipotensão ortostática é esperada — ela indica que o bloqueio funcionou.
Duas semanas de escudo. Sal e água por dentro. Arqueiro só depois.
Cena 2 · A explosão do residente
É de madrugada. O paciente está taquicárdico e hipertenso. O residente prescreve propranolol. Você está na sala. Escolha a ordem — e veja o que acontece.
Sala de espera
Escolha a primeira conduta.
A noradrenalina age em α₁ (vasoconstrição) e em β₂ (vasodilatação em músculo esquelético), simultaneamente. Enquanto os dois estão abertos, existe uma válvula de escape. Ao bloquear beta primeiro, você fecha a válvula de escape e deixa α₁ totalmente livre, sem oposição. A vasoconstrição fica sem contrapeso, a resistência vascular sistêmica dispara e o resultado é crise hipertensiva — com risco de edema agudo de pulmão, isquemia miocárdica e acidente vascular encefálico. O nome disso é vasoconstrição alfa sem oposição.
"Mas o labetalol bloqueia alfa e beta — não resolve?" É a pergunta esperta da turma. O problema é a proporção: o labetalol tem bloqueio beta muito mais potente que o alfa, na ordem de várias vezes. Na prática, ele se comporta como um betabloqueador dominante e não substitui o preparo alfa adequado. Some-se a isso que o labetalol interfere em alguns ensaios de metanefrinas e na captação do MIBG. Ele é um mau personagem neste capítulo por três motivos diferentes.
Alfa primeiro. Sempre. Beta isolado é a explosão.
Cena 3 · O assalto ao castelo
Com os escudos prontos, o exército entra. A cirurgia é curativa na maioria dos casos — e a técnica mudou nas últimas décadas.
Adrenalectomia laparoscópica
É a abordagem preferida para a maioria dos feocromocitomas adrenais, com menor morbidade e recuperação mais rápida. A via aberta permanece indicada em tumores muito volumosos, invasivos ou em doença metastática. Em tumores bilaterais ou hereditários, discute-se a adrenalectomia poupadora de córtex, para tentar preservar função esteroidogênica e evitar insuficiência adrenal permanente.
A manipulação do tumor
Enquanto o cirurgião manipula a massa, ela despeja catecolaminas na circulação. É quando ocorrem os picos hipertensivos intraoperatórios. A ligadura precoce da veia adrenal reduz esse despejo — e marca a virada: da hipertensão para a hipotensão, em minutos.
Para os picos intraoperatórios usam-se fármacos de ação rápida e meia-vida curta, porque a situação muda a cada minuto: nitroprussiato de sódio, fentolamina (alfabloqueador de ação imediata), nicardipina e sulfato de magnésio. Para taquiarritmia, betabloqueador de curta duração — sempre com o alfa já bloqueado. Não se usa aqui nada de meia-vida longa: o inimigo desaparece de repente, e o remédio precisa desaparecer junto.
Cena 4 · O Caminhão de Água
O tumor sai. E vem o silêncio. As artérias, que estavam apertadas há anos, relaxam todas ao mesmo tempo. A pressão despenca. É aí que, na cena, surge um caminhão-pipa.
O que acontece com cada medidor
Fase 1 — tumor no lugar, tempestade ativa.
A hipotensão pós-operatória tem três causas somadas: o leito vascular vazio (volume plasmático cronicamente reduzido), a vasodilatação súbita (o estímulo α₁ acabou) e o efeito residual do alfabloqueio — especialmente longo com fenoxibenzamina, que é irreversível. Não é sangramento por definição: é um continente que ficou maior que o conteúdo. Por isso a primeira resposta é expansão volêmica vigorosa, e vasopressor apenas se a volemia não resolver. E, claro, sangramento deve ser sempre descartado antes de se assumir que a causa é apenas vasoplegia.
Hipoglicemia. Durante meses, α₂ vinha freando a secreção de insulina. Retirado o freio, ocorre hiperinsulinismo relativo — e o paciente pode fazer hipoglicemia grave nas primeiras horas, muitas vezes mascarada pela anestesia e pela sedação. Monitorização de glicemia no pós-operatório imediato é obrigatória. Se o paciente era diabético por causa do tumor, a necessidade de insulina despenca.
Metanefrinas devem ser reavaliadas algumas semanas após a cirurgia para documentar a cura bioquímica. Depois disso, o seguimento é anual e por tempo indeterminado — em muitos protocolos, por toda a vida. A justificativa é dupla: recidiva local e aparecimento de novos focos, especialmente em doença hereditária, tumor extra-adrenal ou multifocal. Feocromocitoma operado não é feocromocitoma esquecido.
O tumor sai, a pressão cai, o volume falta. Água primeiro, vasopressor depois, glicemia sempre.
Cena 5 · Os soldados que sobraram
O castelo foi destruído. Mas alguns soldados cromafins já haviam saído pelos túneis — e agora estão espalhados pelo osso, pelo fígado, pelo pulmão. A guerra muda de natureza: deixa de ser um cerco e passa a ser uma caçada de longo prazo.
Doença metastática
Classificação da OMS Definida exclusivamente pela presença de tecido cromafim em sítio onde ele não existe normalmente — osso, fígado, pulmão, linfonodo. Invasão local e atipia histológica não bastam. Fatores associados a maior risco: mutação de SDHB, tumor extra-adrenal, tamanho maior e elevação de metoxitiramina.
Controle da tempestade
Independentemente da terapia antitumoral escolhida, o bloqueio alfa-adrenérgico permanece, porque as metástases continuam produzindo catecolaminas. O paciente metastático segue sendo um paciente sob risco de crise adrenérgica — inclusive durante procedimentos.
Terapia radiometabólica
MIBG marcada com iodo-131 — o mesmo transportador que o Falcão usou para ver agora é usado para atacar: o análogo da noradrenalina entra na célula cromafim carregando radiação. Só faz sentido se a cintilografia mostrou captação. Na mesma lógica, a terapia com radioligante de receptor de somatostatina (⁷⁷Lu-DOTA-peptídeos) atinge tumores que captam nos exames com DOTA-peptídeos.
Quimioterapia e terapia-alvo
O esquema citotóxico historicamente mais citado combina ciclofosfamida, vincristina e dacarbazina, usado em doença progressiva e sintomática. Inibidores de tirosina quinase, como o sunitinibe, aparecem em doença progressiva. A escolha entre as opções depende de captação nos exames funcionais, carga tumoral, ritmo de progressão e sintomas — é decisão de centro especializado.
Metástases isoladas podem ser abordadas localmente: ressecção cirúrgica de lesões acessíveis, embolização e ablação de lesões hepáticas, e radioterapia externa para metástases ósseas dolorosas ou com risco de fratura. Atenção: procedimentos que manipulam tecido cromafim — inclusive embolização e ablação — podem desencadear crise. Bloqueio alfa antes, também aqui.
O bloqueio alfa não sai de cena. Ele acompanha o paciente enquanto houver tecido cromafim vivo.
"O feocromocitoma não é apenas um tumor da adrenal. É um relógio biológico preso no segundo da fuga, fazendo o organismo acreditar todos os dias que a batalha acabou de começar."
— Dr. André Rossanno
O Palácio da Tempestade
Sete salas, na ordem exata do capítulo. A ideia não é decorar sete listas — é conseguir caminhar por elas de olhos fechados e deixar que cada cena devolva o conteúdo.
O Tribunal das Pegadinhas
Cada armadilha é julgada em três linhas: o que a prova afirma, o que é verdade e por quê. Toque para abrir o processo.
Casos clínicos em etapas
Pare em cada etapa e decida antes de revelar. O ganho está na decisão errada que você comete aqui, e não na prova.
Arena TEC
Cinco alternativas, justificativa de todas elas e a pegadinha explicitada. Filtre por tema quando quiser treinar um ponto fraco.
Mini-decisões
Vinte decisões de dez segundos. Sem enunciado longo, sem pista — só o reflexo que a prova cobra.
Flashcards
Toque no cartão para virar. Depois diga o quanto foi difícil para você — é essa autoavaliação que alimenta a fila do Hipocampo.
Hipocampo
Onde o capítulo vira rotina de estudo. Tudo aqui vem do que você respondeu — nada é estimativa.
Sua fila de revisão
Montada a partir dos temas em que você errou mais e dos cartões que marcou como difíceis.
Checklist espaçado
20 minutos: Castelo Cromafim → detetive das pegadas (catecolamina × metanefrina) → alfa antes de beta. Três ideias, uma por bloco de sete minutos.
40 minutos: o roteiro de 20 mais o Cassino dos 10% com a correção moderna, as duas estradas, o Tribunal Diagnóstico com o Inspetor Clonidina e o Caminhão de Água.
60 minutos: capítulo completo, encerrando com dois casos projetados sem resposta e a prova de evocação livre.
Revisão de 60 segundos
Se você só tiver um minuto antes da prova, leia isto.
Prova de evocação livre
Escreva de memória, sem consultar. A correção procura palavras-chave e mostra o que faltou.
Do N1 ao N7
Sete camadas de profundidade. Marque honestamente em qual você já está — a marcação alimenta a fila do Hipocampo.
Glossário
Fontes e camadas de evidência
Este capítulo separa deliberadamente o que é diretriz brasileira do que é consenso internacional ou classificação patológica. Onde o selo aparece, ele indica a origem da afirmação.
- Diretriz brasileira Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 (SBC/SBH/SBN), no capítulo de hipertensão secundária: o feocromocitoma figura entre as causas endócrinas, com rastreio bioquímico por metanefrinas e investigação por imagem em seguida.
- Consenso internacional Diretrizes e consensos internacionais dedicados a feocromocitoma e paraganglioma, dos quais vêm o preparo pré-operatório com bloqueio alfa, o teste de supressão com clonidina e a recomendação de investigação genética ampliada.
- Classificação da OMS Classificação dos tumores endócrinos: abandono da divisão benigno/maligno e adoção do termo metastático, com potencial metastático reconhecido em todos os tumores desta linhagem.
Nota de honestidade intelectual: faixas percentuais como as da regra dos 10%, a frequência da tríade e a proporção entre formas sustentada e paroxística variam entre séries e entre fontes. Elas estão aqui na forma em que são classicamente cobradas, com as ressalvas explicitadas no texto. Diante de conduta real em paciente concreto, consulte a diretriz vigente e o serviço de referência.