Chegada — Impressão Inicial
T = 0 min👁 Avaliação Visual + Posicionamento
- ✓Franca dispneia, taquipneico, ortopneico
- ✓Posicionar em 90° imediatamente — reduz pré-carga por pooling venoso
- ✓Responsivo — conversa brevemente
- ✓Impressão geral: paciente congesto, sudoreico, ansioso
💬 Conversa Inicial Rápida
- ?"Qual é o seu nome, senhor?"
- ?"O que o senhor está sentindo?"
- →Resposta: "Coração grande, estou com falta de ar"
- ✓Confirma: responsivo, orientado, queixa cardíaca
"Antes de olhar o monitor, olhe o rosto. Quem está se afogando por dentro já sabe que pode morrer — e a sua calma é a primeira droga que esse paciente recebe. Ela não tem ampola, não tem dose, e começa a agir em segundos."
— Dr. André Rossanno🃏 Flashcards — clique para revelar
Por que sentar o paciente em 90° antes de qualquer outra coisa?
toque para ver ▸Posição ortostática → pooling venoso periférico → ↓ retorno venoso → ↓ pré-carga → alívio imediato da congestão pulmonar
O que caracteriza o Perfil B da SBC neste paciente?
toque para ver ▸Quente + Úmido
Débito cardíaco preservado + Congestão pulmonar presente. Estratégia: vasodilatar + diurese. Inotrópico NÃO indicado.
O que é anasarca e como ela se manifesta neste paciente?
toque para ver ▸Edema generalizado: maleolar 4+/6, ascite, derrame pleural + congestão pulmonar. É IC descompensada avançada — não apenas HAS.
Suporte de O₂ + Monitorização
T = 0–3 minNa prática clínica real, oxigenar, posicionar e monitorar ocorrem quase simultaneamente. Pedagogicamente, verbalizamos o oxigênio como primeira prioridade — porque hipoxemia mata antes de você ler o número na tela. Mas o monitor não espera uma "fase 2": as ações são integradas, não sequenciais rígidas.
O ideal para SpO₂ 88% + desconforto respiratório seria O₂ imediato enquanto prepara VNI. Se FR > 25, uso de musculatura acessória ou SpO₂ persistente < 90%, iniciar CPAP/BiPAP o mais precocemente possível.
Nesta unidade: sem VNI disponível imediatamente → iniciar Venturi, tratar com nitrato + furosemida, e reavaliar a cada 5–10 minutos. Se falha clínica: acionar suporte avançado / transferência para UTI. A Venturi é uma ponte, não uma solução definitiva se o paciente não melhorar.
1A · Cálculo da FiO₂ — Cateter Nasal
SpO₂ = 88% → trocar para Venturi.
Válvula 35% · seguir o fluxo mínimo impresso na válvula.
Alvo: SpO₂ 94–96% (não ultrapassar).
Se não atingir alvo em 5–10 min ou piora clínica: escalar suporte e acionar ajuda.
⚠ Duas travas que o OSCE cobra:
(1) O₂ só se SpO₂ < 90% (ou PaO₂ < 60). Ofertar oxigênio a paciente não hipoxêmico é conduta deletéria — a hiperóxia causa vasoconstrição sistêmica e coronariana e reduz o débito cardíaco. João está em 88%: indicação clara. Um paciente idêntico com 95% em ar ambiente não recebe O₂.
(2) A Venturi tem teto baixo (≈ 50%). No EAP taquipneico, com fluxo inspiratório alto, se não atingir o alvo: escalar para máscara com reservatório ou cateter nasal de alto fluxo — este último uma alternativa razoável quando não há VNI disponível.
1B · Monitorização — em paralelo com O₂
- ✓PA contínua — registrar valor inicial
- ✓SpO₂ contínua — confirmar melhora pós-Venturi
- ✓ECG contínuo — detectar arritmia precipitante
- ✓2 acessos venosos calibrosos
Ação → Reação sempre: instalou monitor → lê o monitor. Colocou Venturi → avalia SpO₂ em 2–5 min. Sem melhora de SpO₂ ou piora de desconforto = escalonamento imediato.
🚦 Semáforo do Oxigênio
Ofertar O₂ não é reflexo — é indicação. Mova a saturação e veja a conduta mudar, inclusive a faixa em que o certo é não ofertar nada.
Avaliação ABCD — Fragmentada
T = 3–8 minObservação pedagógica: a fragmentação do ABCD é exclusivamente didática. Na prática clínica real, o ABCD é executado de forma integrada e simultânea. Cada paciente deve ser individualizado — o algoritmo é o mapa, não o destino.
A — Airway + Neurológico Rápido
- ✓Via aérea pérvia — fala, sem obstrução
- ✓Aperta mão — força preservada, simétrica
- ✓Pupilas isocóricas e fotorreagentes
- ?"Teve febre?" → Não, só cansaço
- ?"Quando começou a falta de ar?"
- ✓Glasgow 15 — orientado, responsivo
B — Breathing: Pulmão PRIMEIRO, semiologia periférica depois
No EAP, o pulmão é a urgência imediata do B. O aluno que demora a auscultar o pulmão pode ser penalizado no OSCE. Semiologia periférica vem logo após — ela confirma e quantifica a sobrecarga de volume (anasarca).
1º · Ausculta Pulmonar
- !Estertores crepitantes bilaterais — predomínio em bases
- !↓ Murmúrio vesicular bilateral
- !Taquipneia — FR elevada
2º · Semiologia Craniocaudal (anasarca)
- ✓Turgência jugular a 45° — presente
- ✓Reflexo hepatojugular — positivo
- ✓Percussão abdominal — hepatomegalia
- ✓Edema maleolar 4+/6 bilateral
- ✓Pulso pedioso sincrônico — presente
C — Circulation: Ausculta Cardíaca + Periférico
No mnemônico AParTaMenTo, as letras destacadas formam A P T M: os 4 focos na ordem de ausculta
Achado neste paciente: B3 mitral — galope diastólico. Indica disfunção ventricular e sobrecarga de volume. Confirma IC descompensada.
- ✓Enchimento capilar normal (<2s) — quente
- ✓Pulso radial cheio e forte (PA 170×90)
Perfil clínico-hemodinâmico B (quente e úmido): débito preservado + congestão. Vasodilatar + descongestionar. Inotrópico não indicado aqui.
D — Disability + Dados Complementares
- ✓Glasgow formal: 15
- ✓Glicemia capilar — excluir hiper/hipoglicemia precipitante
- ✓Temperatura — excluir foco infeccioso
- ✓Diurese prévia: oligúria? → orienta urgência da sonda
Solicitação de Exames
T = 5–8 min · em paralelo com ABCDPedagógico: exames solicitados em paralelo com o ABCD — o técnico coleta enquanto o médico continua avaliando. Aqui são apresentados separadamente para justificar cada um individualmente.
| Exame | Por que solicitar | Achado esperado |
|---|---|---|
| Hemograma | Anemia precipitante; leucocitose sugere foco infeccioso | — |
| Sódio | Hiponatremia dilucional na IC avançada; orienta restrição hídrica | Pode estar ↓ |
| Potássio | Furosemida causa hipocalemia → risco arritmia; guia reposição | Checar basal |
| Cloro | Alcalose hipoclorêmica por diuréticos crônicos; avalia ácido-base | — |
| Ureia + Creatinina | Função renal ANTES do diurético — define dose e reconciliação | Cr = 2,5 mg/dL ⚠ |
| Magnésio | Hipomagnesemia → arritmias + resistência ao diurético de alça | — |
| Gasometria Arterial | Hipoxemia real, hipercapnia (fadiga?), pH, lactato | Hipoxemia + alcalose resp. |
| NT-proBNP | Confirmar descompensação. Preferir NT-proBNP — paciente usa Entresto | Muito elevado |
| Troponina | SCA como precipitante — ECG não exclui isquemia subendocárdica | Pode estar ↑ |
| ECG 12 derivações | Excluir SCA, sobrecarga, arritmia precipitante | Sobrecarga VE |
| RX de Tórax | Congestão, derrame, cardiomegalia — confirma diagnóstico | Redistribuição + Kerley B |
| POCUS — US pulmonar + VCI | O RX é normal em até 20% da IC descompensada. Linhas B bilaterais difusas confirmam congestão intersticial em segundos, à beira do leito; VCI dilatada e pouco colapsável quantifica a pressão de enchimento e ajuda a acompanhar a descongestão | Linhas B difusas + VCI plethórica + derrame pleural |
Tratar a espuma sem achar o pavio é o erro conceitual mais caro do EAP. Percorra os sete gatilhos, obrigatoriamente e em voz alta:
C — Coronary: síndrome coronariana aguda (troponina + ECG seriado)
H — Hypertension: emergência hipertensiva (o candidato deste caso)
A — Arrhythmia: FA de alta resposta, TV, bradiarritmia
M — Mechanical: causa mecânica aguda (ruptura de cordoalha, CIV pós-IAM, disfunção de prótese)
P — Pulmonary embolism: tromboembolismo pulmonar
I — Infection: infecção, incluindo endocardite
T — Tamponade: tamponamento cardíaco
Acrescente sempre os dois gatilhos "de bolso" da vida real, que não cabem na sigla: má adesão medicamentosa e transgressão de sal/água — os mais frequentes de todos. E lembre que a anasarca do João aponta para descompensação arrastada, não súbita: isso muda a busca do gatilho.
🔎 Caça ao Gatilho — CHAMPIT na prática
Uma pista por vez. Toque na letra que ela denuncia. Sete pistas, sete gatilhos.
Paciente usa Entresto (sacubitril/valsartana). O sacubitril inibe a neprilisina (NEP) → BNP não é degradado → BNP falsamente elevado, podendo confundir a interpretação clínica. Para acompanhamento da descompensação, o correto é dosar NT-proBNP, que é menos diretamente influenciado pela inibição da neprilisina. Dosar BNP neste paciente = risco de superestimar o grau de descompensação.
🃏 Flashcards
Por que pedir magnésio num paciente em uso de furosemida?
toque ▸Furosemida causa hipomagnesemia. Mg baixo → arritmias ventriculares + resistência ao diurético de alça. Repor antes de escalar dose.
Por que pedir troponina se o ECG não mostra SCA?
toque ▸Isquemia subendocárdica pode ocorrer sem supra de ST. O ECG não exclui SCA — a troponina é necessária para completar o raciocínio diagnóstico.
O que o Kerley B no RX de tórax significa?
toque ▸Linhas horizontais nos ângulos costofrênicos → edema intersticial por aumento da pressão capilar pulmonar. Sinal de congestão pulmonar aguda.
Anamnese com Acompanhante
T = 3–5 min · em paralelo com coletaTiming estratégico: o acompanhante é chamado enquanto o técnico coleta os exames. Você precisa saber a dose domiciliar de furosemida ANTES de prescrever a dose EV.
| Medicação | Dose / Frequência | Impacto na conduta |
|---|---|---|
| Carvedilol | 3,125 mg · 2×/dia | Dose baixa — estável hemodinamicamente |
| Dapagliflozina | 10 mg · 1×/dia | Avaliar eTFG, estabilidade, risco de cetose — decidir na Fase 8 |
| Entresto (sacubitril/valsartana) | Em uso | → pedir NT-proBNP, nunca BNP! |
| Espironolactona | X mg · manhã e tarde | Verificar K e eTFG antes de manter |
| Furosemida | 40 mg manhã + 40 mg tarde | Total VO = 80 mg/dia → dose EV = 80 mg |
| — | Ia comprar, nunca tomou |
Sonda Vesical + Furosemida EV
T = 8–10 min🌡️ SONDA VESICAL — PRECOCE, SEM ATRASAR A TERAPIA
A sonda mede a resposta — ela não pode sequestrar o tratamento.
Colocar antes ou imediatamente após nitrato e furosemida, sem atrasar essas intervenções se o paciente estiver em desconforto respiratório.
Ordem prática: O₂ + monitor → nitrato + furosemida → sonda vesical (precoce, mas não antes do tratamento se houver urgência). Sem sonda = sem medição de diurese. Mas o pulmão não espera a cateterização.
O ensinamento tradicional diz que a furosemida tem efeito venodilatador imediato mediado por prostaglandinas (PGE₂, PGI₂), anterior à diurese — explicando o alívio da dispneia em minutos.
Guarde a ressalva: estudos hemodinâmicos em IC descompensada mostraram o oposto em parte dos pacientes — vasoconstrição transitória com ativação neuro-hormonal (↑ renina, ↑ noradrenalina) logo após o bolus. O efeito vasodilatador existe na literatura, mas não é uniforme nem é a principal explicação do alívio precoce.
Na beira do leito, o alívio dos primeiros minutos vem sobretudo de sentar o paciente, oxigenar, reduzir o trabalho respiratório e vasodilatar com nitrato. A diurese vem depois (pico 20–30 min EV). O alívio inicial nunca significa tratamento completo.
💉 Calculadora — dose EV a partir da dose domiciliar
Digite a dose oral total do dia que o paciente já tomava em casa. A calculadora devolve a dose EV, as ampolas e a frase que o examinador quer ouvir.
Morfina não é conduta de rotina no EAP. Registros e estudos observacionais associaram o opioide a mais intubação, mais internação em UTI e maior mortalidade na IC descompensada. Reserve para situações pontuais (dor isquêmica intensa, ansiedade extrema refratária) e verbalize a ressalva — prescrever morfina "para acalmar a dispneia" é erro cobrado.
Também não faça: expansão volêmica (o problema é excesso de volume redistribuído, não hipovolemia), inotrópico no Perfil B quente/úmido (débito está preservado) e iniciar betabloqueador na fase aguda — manter o de uso crônico é diferente de introduzir um novo.
Regra da Dose EV
Paciente adaptado → precisa de dose cheia. Subdosar é pegadinha clássica de prova e erro frequente na prática. (Este material trazia a regra como "dose EV ≥ dose VO total diária" — correto, mas incompleto: a formulação consagrada é 1 a 2 × a dose oral domiciliar.)
Se o aluno perguntar "por que não 160 mg?": a resposta certa não é "porque a regra manda 80". É que 80 mg é a dose de partida e a resposta é que define o resto — sódio urinário em 2 h e débito em 6 h. Insuficiente? Dobra para 160 mg, que é justamente o teto da regra. Começar no dobro é defensável em congestão grave; o que não se aceita é começar abaixo da dose de casa.
💊 Apresentação do Lasix
Verbalizar corretamente no OSCE:
"Prescrevo 4 ampolas de furosemida EV em bolus"
Não apenas "80 mg" — o examinador quer saber se você conhece a apresentação real.
Ação → Reação: prescreveu furosemida → aguardar 20–30 min para avaliar início de resposta diurética. Avaliação formal de resposta: até 2 horas. O alívio precoce da dispneia vem sobretudo de sentar, oxigenar e vasodilatar com nitrato — não confundir com resposta diurética. (Antes atribuíamos esse alívio ao efeito venodilatador da própria furosemida — ver ressalva acima.) Se até 2h não houver diurese adequada, escalonar sem aguardar a próxima dose programada.
O que realmente alivia nos primeiros minutos: sentar o paciente, oxigenar, reduzir o trabalho respiratório e vasodilatar com nitrato. O pico diurético ocorre em 20–30 min — a avaliação formal de resposta adequada deve ser feita em até 2 horas.
(Resposta antiga, ainda repetida em muitos materiais: "Sim — a furosemida venodilata por prostaglandinas e alivia a congestão antes de qualquer efeito diurético." Sabe citar o ensinamento clássico, mas sabe também apresentar a ressalva.)
Nitrato EV — Tridil vs Nipride
T = 10–12 minNo EAP hipertensivo a vasodilatação venosa alivia o pulmão mais rápido que qualquer diurese, e é por isso que ela é tão atraente aqui: ↓ pré-carga → ↓ congestão pulmonar em minutos. Mas atenção à hierarquia de evidência, que é o que a prova cobra: o diurético de alça é Classe I na IC descompensada congestiva, enquanto o vasodilatador EV é Classe IIb — considerar quando PAS > 110 mmHg — depois que ensaios de vasodilatação intensiva precoce (GALACTIC, ELISABETH) não mostraram benefício em desfechos duros.
Leitura correta: o nitrato não é "o primeiro pilar". Ele é o alívio sintomático mais rápido no fenótipo hipertensivo/congestivo, usado junto com o diurético — que é quem carrega a recomendação forte. Os dois andam lado a lado; o que difere é a classe de recomendação, não a ordem cronológica.
João tem componente cardiogênico (IC descompensada, B3 mitral, anasarca) com PA preservada. O Tridil, além de venodilatador, tem efeito coronário protetor — importante num paciente com coração doente. O Nipride é opção quando há hipertensão grave com necessidade de forte redução de pós-carga, mas exige monitorização rigorosa, proteção da luz e cautela com disfunção renal. No EAP cardiogênico com PA adequada e suspeita de coronariopatia, nitroglicerina é a escolha mais segura e familiar.
✅ Checklist antes do Tridil — 3 perguntas obrigatórias
- ?IAM de ventrículo direito?
VD depende de pré-carga — Tridil ↓ pré-carga → colapso. Contraindicado se VD infartado. - ?Uso de inibidor de fosfodiesterase 5? (Sildenafil / Tadalafil)
Contraindicação absoluta — sinergia perigosa → hipotensão grave. - ?Hipotensão? PAS < 100 mmHg
Contraindicado. João tem 170×90 → liberar. - ✓João: PA 170×90 · sem VD · sem iPDE5 → Tridil liberado
⚙ Prescrição e Titulação — Tridil
Por que começar em 7 mL/h? Neste OSCE acadêmico, iniciamos em 7 para demonstrar titulação progressiva. A dose não é calculada por peso — é titulada pela resposta clínica e pela PA.
🔄 Reavaliação em T = 20 min — Ação → Reação
- ✓Auscultar pulmão: ápices melhoraram (posição 90° + O₂ + vasodilatação pelo nitrato) (antes: creditávamos essa melhora à vasodilatação precoce da furosemida)
- !Bases ainda com subcrepitantes — congestão parcialmente mantida
- ✓PA respondeu → aumentar Tridil de 7 para 10 mL/h
- ✓Checar diurese pela sonda → se ausente → aguardar até T=60 min antes de escalar (Fase 7)
⚙ Titulador de Tridil — solução 200 mcg/mL
Suba de 3 em 3 mL/h a cada 5–10 min, como na beira do leito. Acompanhe a PA responder e descubra sozinho onde fica o freio.
Nipride (nitroprussiato): vasodilatador arterial + venoso misto → reduz pré e pós-carga. Mais potente anti-hipertensivo, mas sem proteção coronariana. Requer proteção da luz na infusão. Cuidado com disfunção renal/hepática (risco de toxicidade por cianeto). Usado em emergências hipertensivas graves onde se deseja redução intensa de pós-carga.
Sem Diurese — Bloqueio Sequencial do Néfron
T = 30–40 min❓ Avaliação de Resposta Terapêutica — T = 30–60 min
✅ SIM — Resposta adequada
Na⁺ urinário (spot 2 h)
> 50–70 mEq/L
e diurese 100–150 mL/h (6 h)
Manter estratégia em curso
Reavaliar congestão, PA e SpO₂ a cada 15–30 min
🔴 NÃO — Resposta insuficiente
Na⁺ urinário < 50–70 mEq/L
ou diurese < 100–150 mL/h
1º passo: DOBRAR a dose
do diurético de alça
Persistiu → bloqueio sequencial
Antes de decorar o protocolo, saiba a força dele. A terapia diurética guiada por sódio urinário é hoje recomendação formal, mas Classe IIb, nível B1 — "pode ser considerada nos primeiros dias de tratamento da IC descompensada"novo · ESC 2026 (antes: não havia recomendação formal na diretriz de 2021 — o protocolo circulava como prática consagrada de position paper, e este material o apresentava como se fosse obrigação. Continua sendo a melhor ferramenta objetiva que temos; o que mudou é que você não pode chamá-la de Classe I.)
2 horas após a dose → sódio urinário em amostra isolada. < 50–70 mEq/L = resposta inadequada → dobrar a dose do diurético de alça imediatamente, sem esperar a próxima dose programada.
6 horas após a dose → débito urinário. < 100–150 mL/h = resposta inadequada → dobrar a dose; se já em dose alta e ainda insuficiente, partir para o bloqueio sequencial do néfron.
O sódio urinário é o marcador mais precoce: responde em 2 h, enquanto o volume urinário só denuncia a falha horas depois. E cuidado com a armadilha inversa — volume alto com sódio urinário baixo significa que você está tirando água, não sal: o paciente vai recongestionar.
> 0,5 mL/kg/h (≈ 35 mL/h neste paciente) é apenas o limiar que define ausência de oligúria — critério de lesão renal aguda, não de tratamento do EAP. Um paciente em anasarca urinando 36 mL/h está falhando, não respondendo. O alvo real de descongestão ativa é 100–150 mL/h nas primeiras 6 horas.
Ajuste para a janela deste OSCE: em 60 minutos você não terá as 6 horas de débito. O que se espera do candidato é que verbalize o protocolo — "solicito sódio urinário 2 h após a dose e reavalio o débito em 6 h" — e que, dentro da estação, decida pela reavaliação clínica seriada (ausculta, PA, SpO₂, débito na sonda).
Âncora: "O rim está travado no túbulo distal → você abre a válvula final." A furosemida bloqueia a alça de Henle. O sódio que escapa continua sendo reabsorvido distalmente. O tiazídico bloqueia esse segmento — ação sinérgica e potente.
| Segmento | Droga | Mecanismo | Prescrição |
|---|---|---|---|
| Túbulo Proximal | Acetazolamida | Inibe anidrase carbônica → ↓ reabsorção proximal de Na⁺/HCO₃⁻ | 500 mg EV 1×/dia (ADVOR) · Classe IIa |
| Alça de Henle | Furosemida (reforço) | Inibe NKCC2 | + 40–80 mg EV ou dobrar a dose vigente |
| Túbulo Distal | Tiazídico (chave) | Inibe NCC | HCTZ 25–50 mg VO ou Clortalidona 25 mg · Classe IIa |
| Ducto Coletor | Espironolactona | Bloqueia receptor mineralocorticoide → ↓ ENaC indiretamente | Já em uso — reavaliar K e eTFG |
Acetazolamida EV e hidroclorotiazida VO estão no MESMO patamar de recomendação: Classe IIa (B1)revisado · ESC 2026 — a diretriz os cita na mesma frase: "a adição de acetazolamida EV de curto prazo ou hidroclorotiazida oral deve ser considerada em pacientes com sobrecarga de volume previamente tratados com diurético de alça". (Antes, este material hierarquizava: acetazolamida como "opção de primeira linha na resistência diurética" e o tiazídico como alternativa com ressalvas. Não é mais assim — a escolha entre os dois é clínica, não hierárquica.)
Acetazolamida (ADVOR): 500 mg EV/dia somada ao diurético de alça aumentou a descongestão bem-sucedida na IC descompensada (antes: "IC aguda"). Bônus fisiopatológico neste paciente: corrige a alcalose metabólica hipoclorêmica criada pelo uso crônico de diurético de alça.
Tiazídico (CLOROTIC): mesma classe de recomendação, mas o ensaio mostrou mais piora de função renal e mais distúrbio eletrolítico. Num paciente com Cr 2,5 como o João isso pesa na escolha — use, porém com dosagem seriada de K⁺, Na⁺ e creatinina. Igualdade de classe não significa igualdade de perfil de segurança: é exatamente aqui que o candidato mostra raciocínio, escolhendo a acetazolamida neste paciente e sabendo dizer por quê.
Combinação alça + tiazídico no edema resistente segue Classe IIa (B1) — mantida sem alteração de texto.
SGLT2i: também contribui com natriurese proximal — mais um motivo para não pausar a dapagliflozina por reflexo (ver Fase 8).
Pedir o eletrólito sem definir alvo e reposição é meio caminho. Sob diurese de 100–150 mL/h com bloqueio sequencial, a espoliação é rápida e a arritmia é o desfecho.
Potássio — alvo 4,0–5,0 mEq/L. Repor sempre que K < 4,0, mesmo "dentro da normalidade laboratorial": no cardiopata em diurese agressiva, 3,6 não é normal, é pré-arritmia. Cuidado com a via — em acesso periférico, concentração e velocidade limitadas; reposição vigorosa pede acesso central e monitorização.
Magnésio — alvo > 2,0 mg/dL. Hipomagnesemia causa hipocalemia refratária: enquanto o Mg estiver baixo, o K não sobe por mais cloreto de potássio que você prescreva. Repor Mg antes de insistir no K é o atalho que resolve.
Ritmo de controle: K, Mg, Na e creatinina seriados — a cada 6–12 h nas primeiras 24 h de descongestão ativa, e obrigatoriamente após cada escalonamento de dose ou introdução de tiazídico.
Trava dupla com a espironolactona: ela puxa o K para cima enquanto a alça e o tiazídico puxam para baixo. Não presuma a direção — meça.
100–150 mL/h nas primeiras horas confirma eficácia do bloqueio e descongestão ativa.
⏱ T=60–120 min · Se necessário
🌡 Termômetro da Resposta Diurética
Os dois números que decidem se você mantém, dobra a dose ou parte para o bloqueio sequencial.
🃏 Flashcards — Bloqueio Sequencial
Por que o tiazídico é a "chave" no bloqueio sequencial?
toque ▸A furosemida bloqueia a alça, mas o sódio que escapa é reabsorvido no túbulo distal. O tiazídico bloqueia o NCC distal — sinergia que potencializa dramaticamente a diurese.
Onde age a espironolactona no néfron?
toque ▸No ducto coletor — bloqueia o receptor mineralocorticoide/aldosterona → reduz indiretamente a atividade do ENaC. Quem bloqueia o ENaC diretamente é a amilorida. João já usava — manter se K e eTFG adequados.
Exames + Reconciliação de Medicamentos
T = 40–50 minCreatinina = 2,5 mg/dL — resultado que exige avaliação cuidadosa de cada medicamento. Creatinina isolada não define conduta automática: é preciso considerar eTFG, potássio, tendência (aguda ou crônica?), PA e estabilidade clínica.
Descongestão eficaz (100–150 mL/h) quase sempre eleva a creatinina nas primeiras 48–72 h. Isso é piora "hemodinâmica" de função renal — pseudo-WRF: hemoconcentração e queda da pressão de enchimento, não lesão tubular. O marcador que decide não é o número da creatinina isolado, é o conjunto:
Se o paciente está descongestionando (ausculta melhorando, jugular caindo, VCI colapsando, sódio urinário adequado) e a diurese se mantém → a subida de creatinina é esperada e a diurese CONTINUA.
Se a creatinina sobe com o paciente ainda congesto e oligúrico → aí sim é síndrome cardiorrenal por congestão venosa renal, e a resposta continua sendo descongestionar melhor, não menos.
Parar o diurético porque "a creatinina subiu" é o erro mais caro da enfermaria: o paciente recongestiona, reinterna e piora o prognóstico renal a longo prazo.
| Medicação | Conduta | Raciocínio |
|---|---|---|
| Carvedilol 3,125 mg | ✅ Reconciliar | Dose baixa; estável hemodinamicamente |
| Furosemida | ✅ Manter EV | Ainda em tratamento ativo |
| Espironolactona | ⚠ Verificar K e eTFG | Decisão por faixas de potássio, não por corte único: K < 5,0 → manter. K 5,0–5,5 → cautela: manter com recheque em 6–12 h e revisão de outras fontes de K⁺ (IECA/BRA/ARNI, suplementos, AINE). K ≥ 5,5 ou IRA progressiva → suspender temporariamente. eTFG < 30 exige cautela adicional. Perguntar obrigatório no OSCE: "Qual o potássio? Qual a eTFG? A creatinina é basal ou nova?" |
| Dapagliflozina (SGLT2i) | ✅ MANTER — e é Classe I | Conduta atualizada — subiu de força. O início do SGLT2i durante a internação, após a estabilização inicial, é agora Classe I, nível B1novo · ESC 2026 — recomendado para melhorar qualidade de vida e sintomas congestivos e reduzir reinternação por IC. (Antes: a discussão se limitava a manter o SGLT2i domiciliar, apoiada em EMPULSE e DICTATE-AHF, sem classe formal de recomendação para iniciá-lo no hospital.) Consequência prática: se o João não usasse dapagliflozina, hoje o correto não seria só "não atrapalhar" — seria iniciar antes da alta. Mantido o raciocínio: a queda inicial de TFG é hemodinâmica e reversível, sem excesso de lesão renal aguda. Pausar só por motivo específico: jejum ou baixa ingesta oral com risco de cetoacidose euglicêmica, hipovolemia franca, hipotensão, cirurgia programada, infecção grave. "Creatinina 2,5" isoladamente não é motivo para suspender. |
| Entresto (ARNI) | ❌ Pausar na fase aguda | Instabilidade + Cr 2,5 na fase aguda. Não suspender automaticamente por Cr 2,5 se for DRC estável — mas neste contexto de descompensação ativa: pausar e reavaliar. IECA/BRA/ARNI não são "nefrotóxicos diretos": reduzem pressão intraglomerular por vasodilatação eferente e podem elevar Cr em hipovolemia, IRA ou hipercalemia. Reavaliar para reintrodução antes da alta (STRONG-HF). |
|
Substitutos transitórios para cobertura de pós-carga enquanto Entresto está pausado: Hidralazina + Nitrato oral — alternativa clássica recomendada pela SBC para pacientes com disfunção renal significativa ou intolerância a IECA/BRA/ARNI. Reduz pré e pós-carga sem impacto renal direto. |
||
💊 Reconciliação — classifique os cinco
Toque no remédio, depois toque na caixa. Funciona no dedo, sem arrastar. Cr = 2,5 · PA 170×90 · sem jejum · sem hipotensão.
O que realmente faz pausar: jejum prolongado ou baixa ingesta oral (risco de cetoacidose euglicêmica — que ocorre com glicemia normal ou pouco elevada), hipovolemia franca, hipotensão sintomática, cirurgia programada, infecção grave. Nenhum desses está presente no João. Pausar por reflexo custa benefício comprovado ao paciente.
Encerramento do OSCE — Estabilização Inicial
T = 60 minEste OSCE encerra em T=60 min com o paciente em estabilização inicial. João com EAP + anasarca + Cr 2,5 deve internar em unidade monitorada — UTI coronariana ou sala de emergência avançada — com reavaliações seriadas, balanço hídrico rigoroso, eletrólitos, função renal, ecocardiografia e ajuste progressivo de terapia. Alta hospitalar é destino distante.
"Não existe emergência que se resolva pela pressa — existe emergência que se resolve pela ordem. Sente, oxigene, vasodilate, descongestione. E só então procure quem acendeu o fogo. Fazer na ordem certa é o que transforma correria em cuidado."
— Dr. André RossannoStatus em T=60 min: paciente vasodilatado, iniciando diurese pós-bloqueio sequencial, bases pulmonares com melhora progressiva, PA controlada, hemodinamicamente estável. Perfil B em descongestão ativa. Reconciliação medicamentosa realizada.
📋 Prescrição Ativa Completa
Profilaxia de TEV — item novo nesta prescrição. Paciente internando por IC descompensada, restrito ao leito, com congestão sistêmica: é população de risco e a tromboprofilaxia faz parte do pacote de internação na diretriz. (Antes ausente deste material — não por estar errado, mas por ter escapado do checklist.) Verbalize no OSCE: "prescrevo profilaxia de TEV com heparina de baixo peso molecular, salvo contraindicação". Se houvesse indicação de anticoagulação plena (FA, trombo), a plena substitui a profilática — não se somam.
👨👦 Orientação ao Acompanhante
"No EAP, o pulmão grita primeiro: sente, oxigene, vasodilate e descongestione.
Mas nunca trate só a espuma — procure o gatilho que acendeu a tempestade."
— Dr. André Rossanno · Baseado nas Diretrizes SBC 2023–2024