Chegada — Impressão Inicial
T = 0 min👁 Avaliação Visual + Posicionamento
- ✓Franca dispneia, taquipneico, ortopneico
- ✓Posicionar em 90° imediatamente — reduz pré-carga por pooling venoso
- ✓Responsivo — conversa brevemente
- ✓Impressão geral: paciente congesto, sudoreico, ansioso
💬 Conversa Inicial Rápida
- ?"Qual é o seu nome, senhor?"
- ?"O que o senhor está sentindo?"
- →Resposta: "Coração grande, estou com falta de ar"
- ✓Confirma: responsivo, orientado, queixa cardíaca
🃏 Flashcards — clique para revelar
Por que sentar o paciente em 90° antes de qualquer outra coisa?
toque para ver ▸Posição ortostática → pooling venoso periférico → ↓ retorno venoso → ↓ pré-carga → alívio imediato da congestão pulmonar
O que caracteriza o Perfil B da SBC neste paciente?
toque para ver ▸Quente + Úmido
Débito cardíaco preservado + Congestão pulmonar presente. Estratégia: vasodilatar + diurese. Inotrópico NÃO indicado.
O que é anasarca e como ela se manifesta neste paciente?
toque para ver ▸Edema generalizado: maleolar 4+/6, ascite, derrame pleural + congestão pulmonar. É IC descompensada avançada — não apenas HAS.
Suporte de O₂ + Monitorização
T = 0–3 minNa prática clínica real, oxigenar, posicionar e monitorar ocorrem quase simultaneamente. Pedagogicamente, verbalizamos o oxigênio como primeira prioridade — porque hipoxemia mata antes de você ler o número na tela. Mas o monitor não espera uma "fase 2": as ações são integradas, não sequenciais rígidas.
O ideal para SpO₂ 88% + desconforto respiratório seria O₂ imediato enquanto prepara VNI. Se FR > 25, uso de musculatura acessória ou SpO₂ persistente < 90%, iniciar CPAP/BiPAP o mais precocemente possível.
Nesta unidade: sem VNI disponível imediatamente → iniciar Venturi, tratar com nitrato + furosemida, e reavaliar a cada 5–10 minutos. Se falha clínica: acionar suporte avançado / transferência para UTI. A Venturi é uma ponte, não uma solução definitiva se o paciente não melhorar.
1A · Cálculo da FiO₂ — Cateter Nasal
SpO₂ = 88% → trocar para Venturi.
Válvula 35% · seguir o fluxo mínimo impresso na válvula.
Alvo SBC 2023: SpO₂ ≥ 94–96%
Se não atingir alvo em 5–10 min ou piora clínica: escalar suporte e acionar ajuda.
1B · Monitorização — em paralelo com O₂
- ✓PA contínua — registrar valor inicial
- ✓SpO₂ contínua — confirmar melhora pós-Venturi
- ✓ECG contínuo — detectar arritmia precipitante
- ✓2 acessos venosos calibrosos
Ação → Reação sempre: instalou monitor → lê o monitor. Colocou Venturi → avalia SpO₂ em 2–5 min. Sem melhora de SpO₂ ou piora de desconforto = escalonamento imediato.
Avaliação ABCD — Fragmentada
T = 3–8 minObservação pedagógica: a fragmentação do ABCD é exclusivamente didática. Na prática clínica real, o ABCD é executado de forma integrada e simultânea. Cada paciente deve ser individualizado — o algoritmo é o mapa, não o destino.
A — Airway + Neurológico Rápido
- ✓Via aérea pérvia — fala, sem obstrução
- ✓Aperta mão — força preservada, simétrica
- ✓Pupilas isocóricas e fotorreagentes
- ?"Teve febre?" → Não, só cansaço
- ?"Quando começou a falta de ar?"
- ✓Glasgow 15 — orientado, responsivo
B — Breathing: Pulmão PRIMEIRO, semiologia periférica depois
No EAP, o pulmão é a urgência imediata do B. O aluno que demora a auscultar o pulmão pode ser penalizado no OSCE. Semiologia periférica vem logo após — ela confirma e quantifica a sobrecarga de volume (anasarca).
1º · Ausculta Pulmonar
- !Estertores crepitantes bilaterais — predomínio em bases
- !↓ Murmúrio vesicular bilateral
- !Taquipneia — FR elevada
2º · Semiologia Craniocaudal (anasarca)
- ✓Turgência jugular a 45° — presente
- ✓Reflexo hepatojugular — positivo
- ✓Percussão abdominal — hepatomegalia
- ✓Edema maleolar 4+/6 bilateral
- ✓Pulso pedioso sincrônico — presente
C — Circulation: Ausculta Cardíaca + Periférico
No mnemônico AParTaMenTo, as letras destacadas formam A P T M: os 4 focos na ordem de ausculta
Achado neste paciente: B3 mitral — galope diastólico. Indica disfunção ventricular e sobrecarga de volume. Confirma IC descompensada.
- ✓Enchimento capilar normal (<2s) — quente
- ✓Pulso radial cheio e forte (PA 170×90)
Perfil clínico-hemodinâmico B (quente e úmido): débito preservado + congestão. Vasodilatar + descongestionar. Inotrópico não indicado aqui.
D — Disability + Dados Complementares
- ✓Glasgow formal: 15
- ✓Glicemia capilar — excluir hiper/hipoglicemia precipitante
- ✓Temperatura — excluir foco infeccioso
- ✓Diurese prévia: oligúria? → orienta urgência da sonda
Solicitação de Exames
T = 5–8 min · em paralelo com ABCDPedagógico: exames solicitados em paralelo com o ABCD — o técnico coleta enquanto o médico continua avaliando. Aqui são apresentados separadamente para justificar cada um individualmente.
| Exame | Por que solicitar | Achado esperado |
|---|---|---|
| Hemograma | Anemia precipitante; leucocitose sugere foco infeccioso | — |
| Sódio | Hiponatremia dilucional na IC avançada; orienta restrição hídrica | Pode estar ↓ |
| Potássio | Furosemida causa hipocalemia → risco arritmia; guia reposição | Checar basal |
| Cloro | Alcalose hipoclorêmica por diuréticos crônicos; avalia ácido-base | — |
| Ureia + Creatinina | Função renal ANTES do diurético — define dose e reconciliação | Cr = 2,5 mg/dL ⚠ |
| Magnésio | Hipomagnesemia → arritmias + resistência ao diurético de alça | — |
| Gasometria Arterial | Hipoxemia real, hipercapnia (fadiga?), pH, lactato | Hipoxemia + alcalose resp. |
| NT-proBNP | Confirmar descompensação. Preferir NT-proBNP — paciente usa Entresto | Muito elevado |
| Troponina | SCA como precipitante — ECG não exclui isquemia subendocárdica | Pode estar ↑ |
| ECG 12 derivações | Excluir SCA, sobrecarga, arritmia precipitante | Sobrecarga VE |
| RX de Tórax | Congestão, derrame, cardiomegalia — confirma diagnóstico | Redistribuição + Kerley B |
Paciente usa Entresto (sacubitril/valsartana). O sacubitril inibe a neprilisina (NEP) → BNP não é degradado → BNP falsamente elevado, podendo confundir a interpretação clínica. Para acompanhamento da descompensação, o correto é dosar NT-proBNP, que é menos diretamente influenciado pela inibição da neprilisina. Dosar BNP neste paciente = risco de superestimar o grau de descompensação.
🃏 Flashcards
Por que pedir magnésio num paciente em uso de furosemida?
toque ▸Furosemida causa hipomagnesemia. Mg baixo → arritmias ventriculares + resistência ao diurético de alça. Repor antes de escalar dose.
Por que pedir troponina se o ECG não mostra SCA?
toque ▸Isquemia subendocárdica pode ocorrer sem supra de ST. O ECG não exclui SCA — a troponina é necessária para completar o raciocínio diagnóstico.
O que o Kerley B no RX de tórax significa?
toque ▸Linhas horizontais nos ângulos costofrênicos → edema intersticial por aumento da pressão capilar pulmonar. Sinal de congestão pulmonar aguda.
Anamnese com Acompanhante
T = 3–5 min · em paralelo com coletaTiming estratégico: o acompanhante é chamado enquanto o técnico coleta os exames. Você precisa saber a dose domiciliar de furosemida ANTES de prescrever a dose EV.
| Medicação | Dose / Frequência | Impacto na conduta |
|---|---|---|
| Carvedilol | 3,125 mg · 2×/dia | Dose baixa — estável hemodinamicamente |
| Dapagliflozina | 10 mg · 1×/dia | Avaliar eTFG, estabilidade, risco de cetose — decidir na Fase 8 |
| Entresto (sacubitril/valsartana) | Em uso | → pedir NT-proBNP, nunca BNP! |
| Espironolactona | X mg · manhã e tarde | Verificar K e eTFG antes de manter |
| Furosemida | 40 mg manhã + 40 mg tarde | Total VO = 80 mg/dia → dose EV = 80 mg |
| — | Ia comprar, nunca tomou |
Sonda Vesical + Furosemida EV
T = 8–10 min🌡️ SONDA VESICAL — PRECOCE, SEM ATRASAR A TERAPIA
A sonda mede a resposta — ela não pode sequestrar o tratamento.
Colocar antes ou imediatamente após nitrato e furosemida, sem atrasar essas intervenções se o paciente estiver em desconforto respiratório.
Ordem prática: O₂ + monitor → nitrato + furosemida → sonda vesical (precoce, mas não antes do tratamento se houver urgência). Sem sonda = sem medição de diurese. Mas o pulmão não espera a cateterização.
A furosemida possui um efeito vasodilatador pulmonar imediato mediado por prostaglandinas, que ocorre antes da diurese. Por isso o paciente sente alívio da dispneia em minutos — não porque urinou, mas porque houve vasodilatação venosa pulmonar. A diurese vem depois (pico 20–30 min EV) e deve ser monitorizada com calma, sem escalonamento precipitado. O alívio inicial não significa que o tratamento está completo.
Regra SBC 2023 — Dose EV
Paciente adaptado → precisa de dose cheia. Subdosar é pegadinha clássica de prova e erro frequente na prática.
💊 Apresentação do Lasix
Verbalizar corretamente no OSCE:
"Prescrevo 4 ampolas de furosemida EV em bolus"
Não apenas "80 mg" — o examinador quer saber se você conhece a apresentação real.
Ação → Reação: prescreveu furosemida → aguardar 20–30 min para avaliar início de resposta diurética. Avaliação formal de resposta: até 2 horas. O alívio precoce da dispneia é pelo efeito vasodilatador — não confundir com resposta diurética. Se até 2h não houver diurese adequada, escalonar sem aguardar a próxima dose programada.
Nitrato EV — Tridil vs Nipride
T = 10–12 minO nitrato é o primeiro pilar terapêutico do EAP cardiogênico. Vasodilatação venosa → ↓ pré-carga → ↓ congestão pulmonar rápida. A furosemida complementa pela diurese, mas o nitrato age mais rápido no pulmão quando PAS está adequada.
João tem componente cardiogênico (IC descompensada, B3 mitral, anasarca) com PA preservada. O Tridil, além de venodilatador, tem efeito coronário protetor — importante num paciente com coração doente. O Nipride é opção quando há hipertensão grave com necessidade de forte redução de pós-carga, mas exige monitorização rigorosa, proteção da luz e cautela com disfunção renal. No EAP cardiogênico com PA adequada e suspeita de coronariopatia, nitroglicerina é a escolha mais segura e familiar.
✅ Checklist antes do Tridil — 3 perguntas obrigatórias
- ?IAM de ventrículo direito?
VD depende de pré-carga — Tridil ↓ pré-carga → colapso. Contraindicado se VD infartado. - ?Uso de inibidor de fosfodiesterase 5? (Sildenafil / Tadalafil)
Contraindicação absoluta — sinergia perigosa → hipotensão grave. - ?Hipotensão? PAS < 100 mmHg
Contraindicado. João tem 170×90 → liberar. - ✓João: PA 170×90 · sem VD · sem iPDE5 → Tridil liberado
⚙ Prescrição e Titulação — Tridil
Por que começar em 7 mL/h? Neste OSCE acadêmico, iniciamos em 7 para demonstrar titulação progressiva. A dose não é calculada por peso — é titulada pela resposta clínica e pela PA.
🔄 Reavaliação em T = 20 min — Ação → Reação
- ✓Auscultar pulmão: ápices melhoraram (vasodilatação precoce furosemida + nitrato)
- !Bases ainda com subcrepitantes — congestão parcialmente mantida
- ✓PA respondeu → aumentar Tridil de 7 para 10 mL/h
- ✓Checar diurese pela sonda → se ausente → aguardar até T=60 min antes de escalar (Fase 7)
Nipride (nitroprussiato): vasodilatador arterial + venoso misto → reduz pré e pós-carga. Mais potente anti-hipertensivo, mas sem proteção coronariana. Requer proteção da luz na infusão. Cuidado com disfunção renal/hepática (risco de toxicidade por cianeto). Usado em emergências hipertensivas graves onde se deseja redução intensa de pós-carga.
Sem Diurese — Bloqueio Sequencial do Néfron
T = 30–40 min❓ Avaliação de Resposta Terapêutica — T = 30–60 min
✅ SIM — Houve resposta
Diurese adequada
Alvo: >0,5 mL/kg/h
= >35 mL/h (70 kg)
Manter estratégia em curso
Reavaliar congestão, PA e SpO₂ a cada 15–30 min
🔴 NÃO — Resposta insuficiente
Resistência diurética
Checar K, Mg, eTFG
→ Bloqueio Sequencial
do Néfron — escalar
Âncora: "O rim está travado no túbulo distal → você abre a válvula final." A furosemida bloqueia a alça de Henle. O sódio que escapa continua sendo reabsorvido distalmente. O tiazídico bloqueia esse segmento — ação sinérgica e potente.
| Segmento | Droga | Mecanismo | Prescrição |
|---|---|---|---|
| Alça de Henle | Furosemida (reforço) | Inibe NKCC2 | + 40–80 mg EV |
| Túbulo Distal | Tiazídico (chave) | Inibe NCC | HCTZ 25–50 mg VO ou Clortalidona 25 mg |
| Ducto Coletor | Espironolactona | Bloqueia receptor mineralocorticoide → ↓ ENaC indiretamente | Já em uso — reavaliar K e eTFG |
100–150 mL/h nas primeiras horas confirma eficácia do bloqueio e descongestão ativa.
⏱ T=60–120 min · Se necessário
🃏 Flashcards — Bloqueio Sequencial
Por que o tiazídico é a "chave" no bloqueio sequencial?
toque ▸A furosemida bloqueia a alça, mas o sódio que escapa é reabsorvido no túbulo distal. O tiazídico bloqueia o NCC distal — sinergia que potencializa dramaticamente a diurese.
Onde age a espironolactona no néfron?
toque ▸No ducto coletor — bloqueia o receptor mineralocorticoide/aldosterona → reduz indiretamente a atividade do ENaC. Quem bloqueia o ENaC diretamente é a amilorida. João já usava — manter se K e eTFG adequados.
Exames + Reconciliação de Medicamentos
T = 40–50 minCreatinina = 2,5 mg/dL — resultado que exige avaliação cuidadosa de cada medicamento. Creatinina isolada não define conduta automática: é preciso considerar eTFG, potássio, tendência (aguda ou crônica?), PA e estabilidade clínica.
| Medicação | Conduta | Raciocínio |
|---|---|---|
| Carvedilol 3,125 mg | ✅ Reconciliar | Dose baixa; estável hemodinamicamente |
| Furosemida | ✅ Manter EV | Ainda em tratamento ativo |
| Espironolactona | ⚠ Verificar K e eTFG | Manter somente se K < 5,0 mEq/L e sem IRA progressiva. Suspender temporariamente se K elevado ou eTFG muito baixa. Perguntar obrigatório no OSCE: "Qual o potássio? Qual a eTFG? A creatinina é basal ou nova?" |
| Dapagliflozina (SGLT2i) | ❌ Pausar na fase aguda | Paciente instável, fase aguda: risco de cetoacidose e piora renal. Reavaliar eTFG, estabilidade, risco de cetose e ingestão oral antes de reiniciar. Se estabilizado e eTFG permitir: considerar reintrodução antes da alta. |
| Entresto (ARNI) | ❌ Pausar na fase aguda | Instabilidade + Cr 2,5 na fase aguda. Não suspender automaticamente por Cr 2,5 se for DRC estável — mas neste contexto de descompensação ativa: pausar e reavaliar. IECA/BRA/ARNI não são "nefrotóxicos diretos": reduzem pressão intraglomerular por vasodilatação eferente e podem elevar Cr em hipovolemia, IRA ou hipercalemia. Reavaliar para reintrodução antes da alta (STRONG-HF). |
|
Substitutos transitórios para cobertura de pós-carga enquanto Entresto está pausado: Hidralazina + Nitrato oral — alternativa clássica recomendada pela SBC para pacientes com disfunção renal significativa ou intolerância a IECA/BRA/ARNI. Reduz pré e pós-carga sem impacto renal direto. |
||
Encerramento do OSCE — Estabilização Inicial
T = 60 minEste OSCE encerra em T=60 min com o paciente em estabilização inicial. João com EAP + anasarca + Cr 2,5 deve internar em unidade monitorada — UTI coronariana ou sala de emergência avançada — com reavaliações seriadas, balanço hídrico rigoroso, eletrólitos, função renal, ecocardiografia e ajuste progressivo de terapia. Alta hospitalar é destino distante.
Status em T=60 min: paciente vasodilatado, iniciando diurese pós-bloqueio sequencial, bases pulmonares com melhora progressiva, PA controlada, hemodinamicamente estável. Perfil B em descongestão ativa. Reconciliação medicamentosa realizada.
📋 Prescrição Ativa Completa
👨👦 Orientação ao Acompanhante
"No EAP, o pulmão grita primeiro: sente, oxigene, vasodilate e descongestione.
Mas nunca trate só a espuma — procure o gatilho que acendeu a tempestade."
— Dr. André Rossanno · Baseado nas Diretrizes SBC 2023–2024