M4 · TEC 2026 · Método André Rossanno

⚡ A Sala de Choque

FA em Emergência — Cardioversão · Frequência · Flutter · Decisões Críticas

"Na sala de emergência, a FA não pergunta se o médico decorou a diretriz. Ela pergunta se ele sabe proteger o ventrículo, o cérebro e o paciente." — Dr. André Rossanno

🏥 O Caos da Sala de Choque

🎬 Cena de Abertura

Senhor 72 anos. Chega com palpitações há 4 horas. Suando frio, não completa frases. PA 78×50 mmHg. Pulmão alando — EAP franco. Monitor: FA com FC 180 bpm.

Este não é o momento de calcular CHA₂DS₂-VA. Não é o momento de debater guideline. É o momento de sincronizar a tempestade.

"Na FA estável, o médico calcula. Na FA instável, o médico sincroniza."— Dr. André Rossanno

👨‍⚕️ Dr. Sincro — O Guia da Sala Vermelha

🔦 Lanterna dos 5D — identifica instabilidade hemodinâmica causada pela FA

⏰ Relógio do Trombo — define timing: <24h / 24–48h / >48h / incerto

⚡ Pá Sincronizada — cardioversão elétrica quando a FA é a vilã

🔦 Os 5D da Instabilidade

A pergunta central: A FA está causando a instabilidade ou só acompanhando outro desastre?

Sepse, HDA, TEP, tireotoxicose, hipovolemia podem estar chicoteando o ventrículo.

💔
DOR
Torácica anginosa
🌊
DISPNEIA
Grave / EAP
😵
DESMAIO
Síncope / pré-síncope
🧠
DESMENTE
Rebaixamento / confusão
📉
DESPRESSÃO
Hipotensão / choque

N1 — Conceito Bruto

FA na emergência é classificada pela resposta ventricular, não pela frequência atrial.

  • Baixa resposta: FC <50–60 bpm
  • Controlada: FC 50–100 bpm
  • Alta resposta: FC >100 bpm
  • FC >150: aumenta chance de a taquiarritmia ser a causa da instabilidade

"Na FA, o átrio grita; quem decide a urgência é o ventrículo."

"O médico bom não trata número. Trata a história que o número está contando."— Dr. André Rossanno

🏛️ Palácio da Memória

A Sala de Choque do Dr. Sincro. Cinco portas. Cada uma guarda um segredo que salva vida:

🫀
Porta 1
O Ventrículo Decide
FC <50 / 50–100 / >100 / >150
⏰
Porta 2
Relógio do Trombo
<24h / 24–48h / >48h / incerto
⚡
Porta 3
Botão SYNC
"NUNCA CHOQUE SEM SYNC"
💊
Porta 4
Energias
Flutter 50–100 J
FA 120–200 J bifásico
🚪
Porta 5 — Saída
4 semanas ACO pós-CVE (independente do score)

⏰ Relógio do Trombo

<24h

Baixo risco: pode cardioverter sem ACO prévia

24–48h

Cuidado: alto risco embólico. Heparina se possível antes.

>48h

ACO 3 semanas antes OU EcoTE sem trombo

Incerto

Tratar como >48h. EcoTE ou ACO 3 semanas

✅ Pós-Cardioversão

4 semanas de anticoagulação, independente do CHA₂DS₂-VA. Atordoamento atrial: o átrio pode estar em choque mecânico mesmo após retorno ao sinusal.

"Antes da cardioversão, olhe o relógio; depois da cardioversão, respeite o trombo atordoado."— Dr. André Rossanno

⚡ Cardioversão Elétrica Sincronizada

N1 — Conceito

Choque aplicado exatamente no QRS para interromper taquiarritmia organizada sem cair no fenômeno R sobre T.

Objetivo: reorganizar caos elétrico → salvar perfusão → impedir PCR.

💀 A Armadilha da Onda T

Se o choque cair na onda T: R sobre T → TV Polimórfica → FV → PCR

Dr. Sincro grita: "SINCRONIZA PRIMEIRO!"

O botão SYNC faz a máquina mirar apenas o QRS: organizado, seguro, preciso.

"SYNC ligado salva ritmo. SYNC esquecido libera o caos."— Dr. André Rossanno

🔢 O Protocolo O-ZASCO

O
Oxigênio
"Toda taquiarritmia pode virar apneia"
Z
Sedação
Fenta + Eto ou Propo + Mida
A
Aparelho
Monitor, desfibrilador, pás
S
SYNC
Botão vermelho piscando
C
Carga
Flutter 50–100 J
FA 120–200 J
O
OUT! Choque
Afasta todos. Dispara.

📋 Protocolo CVE Completo

  • Monitoração: PA, ECG, oximetria
  • O₂: sempre ofertar
  • Heparina: NF 60–70 U/kg (máx 4.000–5.000 U) se não anticoagulado
  • CVE sincronizada: Flutter 50 J | FA 120–200 J bifásico
  • Falha: até 360 J monofásico ou 200 J bifásico
  • Amiodarona refratário: 150–300 mg IV; +150 mg após 15 min
  • Manutenção: 1 mg/min × 6h, depois 0,5 mg/min × 18h
  • Pós-CVE: 4 semanas ACO

☠️ Pegadinhas

"O ventrículo não espera guideline quando a pressão está caindo."— Dr. André Rossanno

💉 A Escada do Sono Seguro

N1 — Conceito

Na cardioversão, a sedação precisa fazer o paciente dormir rápido, sem derrubar a pressão nem comprometer a via aérea.

🗡️
Fentanil
1–2 mcg/kg
"Fino: dose em micro." Ninja cortando a dor sem derrubar pressão.
🛡️
Etomidato
0,2–0,3 mg/kg
"ETO é estável: 0,2 é o eixo." Guardião da pressão arterial.
🌊
Propofol
0,5–1 mg/kg
"PROPO cai: metade ou inteiro." Cuidado com hipotensão!
🧠
Midazolam
1–2 mg (até 3–5)
"MIDA apaga o filme da CVE." Amnésia garantida.
🎵 Frase Cantada
Fenta é micro, Eto é 0,2, Propo é meio a um, Mida vai de um a cinco.

💡 Dica Prática

1 ml Fentanil + 1 ml Etomidato para cada 10 kg de peso. Paciente 70 kg → 7 ml de cada.

Com Propofol: iniciar 0,5–1 ml a cada 10 kg.

⚗️ Amiodarona IV — O Mago

  • Indicação: refratário à CVE ou controle de frequência em IC/disfunção ventricular
  • Ataque: 150–300 mg IV
  • Repetição: +150 mg após 15 min se necessário
  • Manutenção: 1 mg/min × 6h → depois 0,5 mg/min × 18h
🔢 AMIO 1-6, Meio-18
1 mg/min por 6 horas → 0,5 mg/min por 18 horas
⚠️ Pode reverter ritmo! Cuidado se FA >24h/incerto sem ACO prévia.

🎛️ Controle de Frequência no PS

"O átrio faz barulho, mas o ventrículo derruba a casa."— Dr. André Rossanno

📊 Algoritmo de Decisão

1. Instável? (5D + FA como causa provável)
↓ SIM → CVE IMEDIATA
↓ NÃO → continua
2. Investigar gatilho: sepse, dor, hipovolemia, TEP, tireotoxicose, anemia, abstinência
↓
3. Avaliar FEVE — ela define a droga
↓
Meta leniente: FC <110 bpm (RACE II)

💊 Escolha pelo Terreno

SituaçãoDrogas de escolhaEvitar
Sem comorbidades / HAS / IC FEPBeta-bloqueador, Verapamil, DiltiazemHipotensão, BAV
IC FEr (FEVE ≤40%)Beta (carvedilol, metoprolol, bisoprolol VO), Deslanosídeo, AmiodaronaDiltiazem / Verapamil
Asma / DPOC broncoespasmoDiltiazem, Verapamil, DigitálicosBeta não seletivo
WPW / Pré-excitaçãoCVE se instável; antiarrítmico conforme protocoloBeta, Diltiazem, Verapamil, Digoxina, Adenosina

💉 Doses

DrogaDose EVMacete
Metoprolol5 mg em 2–5 min; máx 15 mg"Metro 5,5,5: três estações e para"
Esmolol0,5 mg/kg bolus; 50–300 mcg/kg/min"Elástico: entra rápido, solta rápido"
Verapamil5 mg em 2 min; rep 10 mg após 30 min"VERA vem devagar: 5 em 2"
Diltiazem15–20 mg em 2 min; manutenção 5–10 mg/h"DILTA desce de 20 em 2"
Deslanosídeo1–4 ampolas 0,4 mg IV bolus"Digital sussurra, não corre"
Amiodarona150–300 mg IV (ver aba Sedação)"Bombeiro, não perfume"
🎯 VENTRÍCULO MANDA
Ver se está instável
Escolher droga pelo terreno
Nó AV é o alvo
Taquicardia pode ser causa ou consequência
Remover gatilhos
Ínvestigar FEVE
Cuidado com WPW
Usar anticoagulação quando indicada
Lembrar da alta segura
Observar resposta clínica

☠️ Pegadinhas

"Alta segura não começa na receita. Começa quando o médico sabe o que pode voltar a matar."— Dr. André Rossanno

🌊 Flutter Atrial: O Serrote

N1 — Conceito

Macro-reentrada atrial no átrio direito (istmo cavo-tricuspídeo).

  • Ondas F em serrote — D2, D3, aVF, V1
  • Frequência atrial: 250–350 bpm
  • Conduz 2:1 → FC ventricular ~150 bpm
  • RR pode ser regular ou variável

🎯 Pegadinha de Ouro

Taquicardia regular de QRS estreito com FC ~150 = Flutter 2:1 até prova contrária.

As ondas F em D2/D3/aVF/V1 denunciam o serrote.

Flutter OBRIGATORIAMENTE tem FC 150? NÃO. Pode conduzir 3:1, 4:1 etc.

"Flutter é serrote elétrico. FA é tempestade sem maestro."— Dr. André Rossanno

📋 Diagnóstico

  • Olhar D2, D3, aVF e V1
  • Ausência de linha isoelétrica: ondas F contínuas
  • Manobra vagal / Adenosina: aumenta bloqueio AV transitório, revela ondas F, mas geralmente NÃO reverte
🪚 SERROTE 150
Serrilhado (ondas F)
Estreito (QRS geralmente)
Regular muitas vezes
Reentrada macro
Ondas F em serrote
Tricúspide / istmo cavo-tricuspídeo
Energia baixa na CVE (50–100 J)

⚡ Conduta

Instável? → CVE sincronizada 50–100 J. Flutter responde MUITO bem à cardioversão.
Estável? → Controle de frequência (mesma lógica da FA) ou cardioversão planejada
Recorrente? → Ablação do istmo cavo-tricuspídeo: >90% eficácia. Mais simples que ablação de FA.
⚠️ Propafenona? NÃO sem beta-bloqueador ou BCC antes — risco de flutter 1:1 com FC 300 bpm.

📊 Flutter vs FA

CritérioFAFlutter
MecanismoMicro-reentradasMacro-reentrada
LocalÁtrio esquerdoÁtrio direito (típico)
ECGIrregularmente irregularOndas F em serrote
FC atrial>350 bpm250–350 bpm
AblaçãoMais complexa>90% eficácia, mais simples
AnticoagulaçãoPelo risco embólicoMesma lógica da FA

✅ Anticoagulação em Flutter

Tudo que vale para FA vale para flutter. Não caia na armadilha de achar que "flutter não emboliza".

🔴 Condições Especiais

"Condição especial muda a regra do jogo. Mas o princípio não muda: proteger o paciente vem antes."— Dr. André Rossanno

1️⃣ FA + BAVT

Pista: FA irregular que ficou regular demais

Cena: Paciente com FA conhecida chega com pulso lento e regular.

ECG: atividade fibrilatória + QRS regular lento + ritmo de escape.

Conduta: avaliar instabilidade → suspender drogas bradicardizantes → corrigir causas → marcapasso se refratário.

"Quando a FA fica lenta e regular, desconfie: o AV fechou a ponte."
O átrio grita no andar de cima. O nó AV fecha o elevador. O ventrículo desce pela escada de emergência, lento e regular.

2️⃣ FA em Pós-op Cardíaco

Macete: "PO tem fogo: dor, volume, hipóxia, eletrólito e inflamação."

  • Comum após cirurgia cardíaca — até 55% conforme tipo
  • Pico até ~6º dia PO
  • Aumenta internação e risco de AVC
  • Muitas vezes reverte espontaneamente
  • Corrigir gatilhos + avaliar anticoagulação
"No pós-operatório, a FA nem sempre é doença nova. Às vezes é o coração inflamado reclamando da cirurgia."— Dr. André Rossanno

3️⃣ FA na Gestação

GESTA não aceita DOAC

  • Gestante com FA geralmente tem cardiopatia associada
  • Estabilidade materna vem primeiro
  • Sincronizar se instável — CVE segura em todos os trimestres quando indicada
  • Tratar sem DOAC (evitar)
  • Anticoagulação: heparina LMWH é base; evitar amiodarona (exceto caso grave)
"Na gestante, o choque bem indicado pode ser mais seguro que a hesitação. O primeiro paciente é a mãe viva."— Dr. André Rossanno

4️⃣ FA e AVC Cardioembólico

Cérebro infartado não gosta de pressa anticoagulante

  • NÃO anticoagular automaticamente nas primeiras 48h
  • Imagem cerebral (TC/RM) + avaliar extensão + transformação hemorrágica
  • Decisão multidisciplinar (neurologia + cardiologia + UTI)
  • AVC pequeno: anticoagulação pode voltar mais cedo
  • AVC grande: anticoagulação espera mais
  • Hemorragia intracraniana: decisão tardia e individualizada
"Anticoagulação salva cérebro, mas no minuto errado pode acender a hemorragia."— Dr. André Rossanno

❓ Quiz TEC 2026

8 questões pegadinha. Clique na resposta e veja o feedback imediato.

QUESTÃO 1 — ESTABILIDADE
Paciente com FA, FC 145 bpm, PA normal, sem dor, sem dispneia, sem rebaixamento. Conduta inicial?
QUESTÃO 2 — FEVE REDUZIDA
FA com FEVE 30%. Qual droga deve ser EVITADA no controle de frequência?
QUESTÃO 3 — FLUTTER
Taquicardia regular de QRS estreito com FC 150. O que não pode esquecer?
QUESTÃO 4 — ADENOSINA NO FLUTTER
Manobra vagal ou adenosina revertem flutter atrial?
QUESTÃO 5 — BAVT
Paciente com FA conhecida chega com pulso bradicárdico e regular. O que pensar?
QUESTÃO 6 — GESTAÇÃO
Gestante instável com FA. Cardioversão elétrica:
QUESTÃO 7 — AVC
Paciente com AVC isquêmico por FA. Anticoagulação:
QUESTÃO 8 — WPW
FA com WPW. Qual droga pode ser perigosa?

🎴 Flashcards

Clique para virar e ver a resposta 👇

Quem manda na emergência?
FC 150 regular + QRS estreito?
Evitar em FEVE ≤40%?
Digoxina falha em quê?
FA + pulso lento regular?
Flutter gira onde?
Energia inicial no flutter?
Gestante + FA instável: CVE?
DOAC na gestação?
AVC por FA: anticoagular já?

⚡ Revisão Rápida

⏱️ 10 Segundos

Instável? Sincroniza. Estável? Controla frequência, escolhe droga pelo terreno, não esquece anticoagulação.

⏱️ 30 Segundos

Controle: FEVE preservada aceita beta, diltiazem ou verapamil. FEVE reduzida evita diltiazem/verapamil. Flutter: serrote, átrio direito, FC atrial 250–350, pode ser 2:1 a 150. Especiais: FA regular lenta é BAVT; gestante evita DOAC; AVC não anticoagula no reflexo.

⏱️ 60 Segundos

M4 é emergência prática. O médico não olha o ECG antes de olhar o paciente. Instabilidade + FA = CVE sincronizada imediata. Estabilidade = controle + investigação de gatilhos. Droga segue terreno: beta (hiperadrenérgico), diltiazem/verapamil (FEVE preservada), digoxina (repouso), amiodarona (crítico). Flutter: macro-reentrada, serrote, 2:1, CVE 50–100 J, ablação >90%. Especiais: BAVT em FA lenta/regular, pós-op corrige gatilhos, gestação protege mãe, AVC pede timing fino. A humanidade vence: o paciente não é número. É uma vida.

"Na emergência da FA, o segredo não é decorar todas as drogas. É saber quem está mandando no caos: o ventrículo, o trombo, o terreno clínico ou o tempo."

— Dr. André Rossanno