"A avaliação inicial não é uma lista de exames. É o momento em que o médico transforma um número de pressão em uma história clínica completa."
A pressão arterial é apenas a porta de entrada. O objetivo não é somente confirmar hipertensão — é necessário descobrir quem é o paciente por trás do número: pesquisar risco cardiovascular e renal, identificar danos silenciosos, reconhecer pistas de causas secundárias e encontrar comorbidades que mudarão metas e tratamento. Órgãos silenciosamente lesados não podem ser ignorados.
"A pressão revela o problema. A avaliação inicial revela o paciente."
"Antes de escolher o medicamento, descubra o território que a hipertensão já percorreu."
Ao final deste tema, você será capaz de
- Confirmar que o diagnóstico de hipertensão foi adequadamente estabelecido
- Organizar uma anamnese dirigida
- Reconhecer fatores de risco cardiovasculares e renais
- Procurar sinais de lesões em órgãos-alvo
- Rastrear indícios de hipertensão secundária
- Executar um exame físico direcionado
- Interpretar IMC, circunferência abdominal e ITB
- Solicitar a avaliação complementar mínima
- Interpretar análise de urina, albuminúria, creatinina e TFG
- Compreender o papel do potássio e do ácido úrico
- Entender o papel do ECG e quando considerar o ecocardiograma
As cinco portas da avaliação inicial
O mapa lógico que organiza todo o raciocínio deste tema — da confirmação diagnóstica até a integração dos achados.
Confirmar
Confirmar o diagnóstico de hipertensão, preferencialmente com medidas fora do consultório quando indicadas (MAPA/MRPA).
Procurar
Procurar fatores de risco cardiovasculares e renais.
Detectar
Detectar possíveis lesões em órgãos-alvo.
Investigar
Investigar determinantes da hipertensão e possíveis causas secundárias.
Integrar
Integrar todos os achados para futura estratificação do risco, definição de metas e escolha terapêutica.
A Estação de Triagem do Hipertenso
O paciente entra em uma estação médica com sete setores. Ao final, não recebe apenas um número de pressão: recebe um mapa de risco clínico completo.
Guichê da identidade clínica
Anamnese, história familiar, hábitos, medicamentos e adesão.
Scanner corporal
Exame físico da cabeça aos pés.
Balança e fita métrica
IMC e circunferência abdominal.
Plataforma vascular dos pés
Pulsos e índice tornozelo-braquial.
Laboratório renal
Urina, albuminúria, creatinina, TFG e potássio.
Laboratório metabólico
Glicemia, HbA1c, perfil lipídico e ácido úrico.
Sala elétrica e estrutural do coração
ECG e ecocardiograma.
A anamnese que muda a conduta
Cada bloco a seguir é expansível — clique para abrir e estudar.
6.1 · Sintomas clínico
Pesquisar sintomas relacionados às consequências da hipertensão ou às doenças associadas: dor torácica, dispneia, ortopneia, edema, palpitações, síncope, déficit neurológico, alteração visual, claudicação, redução da capacidade funcional, sintomas urinários, sinais sugestivos de disfunção cardíaca e sintomas de doenças secundárias.
Cefaleia isolada não confirma o diagnóstico de hipertensão crônica. Não a apresente como evidência diagnóstica específica.
6.2 · História familiar risco herdado
Questionar: hipertensão arterial, doença renal, diabetes, dislipidemia, doença arterial coronariana, AVC, morte cardiovascular precoce e possíveis síndromes hereditárias.
6.3 · Hábitos alimentares e estilo de vida
Explorar: consumo de sal e alimentos ultraprocessados, padrão alimentar, obesidade e ganho ponderal, sedentarismo, tabagismo, álcool, drogas ilícitas, estimulantes, anabolizantes, qualidade do sono, ronco, apneia do sono, nível de estresse e fatores psicossociais.
Revisão dirigida — os fatores de risco completos já foram estudados no Tema 2 do Bloco 1.
6.4 · Medicamentos e substâncias
Investigar substâncias que interferem no controle pressórico: anti-inflamatórios, corticoides, descongestionantes, estimulantes, anticoncepcionais, antidepressivos que possam elevar a pressão, imunossupressores, eritropoetina, drogas ilícitas e anabolizantes.
Investigar também: tratamento anti-hipertensivo atual, doses, horários, efeitos adversos, falhas de adesão, acesso ao tratamento, uso correto das medicações e adesão às medidas não medicamentosas.
6.5 · História gestacional janela de risco
Nas mulheres, investigar: hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, diabetes gestacional, prematuridade e outras complicações vasculares da gestação.
6.6 · Doenças associadas
Investigar: diabetes, doença renal, dislipidemia, obesidade, doença cardiovascular, doença cerebrovascular, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca, apneia obstrutiva do sono, gota, doenças endócrinas e outras comorbidades relevantes.
6.7 · Disfunção erétil marcador vascular
Não é uma pergunta constrangedora ou acessória — tem relevância clínica direta na avaliação vascular do hipertenso.
6.8 · Pistas de hipertensão secundária painel de alerta
Sinais de alerta: hipertensão resistente, início muito precoce, piora abrupta de hipertensão previamente controlada, hipertensão grave, hipocalemia espontânea ou induzida por diurético, sopro abdominal, assimetria de pulsos ou pressão, apneia do sono, sinais de síndrome de Cushing, sinais de doença tireoidiana, doença renal, crises adrenérgicas e coarctação da aorta.
Causas a lembrar: hiperaldosteronismo primário, doença renal primária, hipertensão renovascular, apneia obstrutiva do sono, coarctação da aorta, síndrome de Cushing, doença tireoidiana.
A investigação completa de hipertensão secundária será aprofundada em tema futuro.
✅ Checklist da anamnese
O exame físico da cabeça aos pés
Avaliação geral, pele e ectoscopia
- Estado geral, nível de consciência
- Sinais de obesidade e distribuição de gordura
- Palidez, edema, cianose
- Alterações cutâneas, estrias violáceas
- Fácies sugestiva de endocrinopatia
- Sinais de doenças sistêmicas ou uso de substâncias
Olhos
- Exame de fundo de olho
- Pesquisa de alterações vasculares retinianas
- Reconhecimento de achados compatíveis com retinopatia hipertensiva
Região cervical
- Palpação e ausculta das carótidas — sopros carotídeos
- Turgência jugular e pulso venoso jugular
- Palpação da tireoide — sinais de doença tireoidiana
Aparelho cardiovascular
- Frequência cardíaca e ritmo
- Ictus cordis e possível desvio
- Bulhas — presença de B3 ou B4
- Sopros
- Sinais de cardiomegalia ou insuficiência cardíaca
- Possíveis alterações relacionadas à cardiopatia hipertensiva
Pressão arterial e pulsos
- Medida da PA nos dois braços na avaliação inicial
- Comparação entre braços e frequência cardíaca
- Palpação dos pulsos periféricos — amplitude e simetria
- Pesquisa de atraso radiofemoral — suspeita de coarctação quando compatível
A técnica de medida da PA já foi estudada no Bloco 1 e não será repetida aqui.
Abdome
- Sopros abdominais, inclusive em topografia de artérias renais
- Massas e visceromegalias
- Sinais de doença renal ou vascular
- Achados sugestivos de causas secundárias
Membros inferiores
- Edema, temperatura e coloração
- Pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos
- Alterações tróficas e sinais de isquemia
- Claudicação
- Índice tornozelo-braquial (ver seção dedicada abaixo)
✅ Checklist do exame físico
IMC e circunferência da cintura
8.2 · Circunferência da cintura
Medir no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca.
| Sexo | Ponto de corte |
|---|---|
| Mulheres | abaixo de 88 cm |
| Homens | abaixo de 102 cm |
8.3 · O que significa estar acima do ponto de corte?
Ultrapassar o valor de referência (≥88 cm em mulheres, ≥102 cm em homens) define obesidade abdominal — um marcador de gordura visceral, independente do IMC. Um paciente pode ter IMC normal e ainda assim ter obesidade abdominal (o chamado "magro metabolicamente obeso").
Clinicamente, isso muda o raciocínio porque a gordura visceral, e não apenas o peso total, é o que mais se associa a:
- Maior risco cardiovascular, de forma mais específica que o IMC isolado
- Resistência à insulina e maior risco de diabetes
- Apneia obstrutiva do sono
- Maior dificuldade de controle pressórico
- Necessidade de reforçar mudança de estilo de vida na conduta não farmacológica (aprofundado no Tema 5)
IMC normal exclui risco relacionado à adiposidade? Não — a circunferência da cintura avalia a distribuição de gordura (visceral vs. periférica), algo que o IMC sozinho não captura. Os dois parâmetros se complementam, não se substituem.
🧮 Calculadora de IMC
IMC = peso (kg) ÷ altura² (m²)
🧮 Calculadora de circunferência da cintura
Classifica automaticamente conforme sexo e ponto de corte.
ITB — o exame físico que enxerga a aterosclerose
"O estetoscópio escuta o coração. O ITB escuta o silêncio das artérias periféricas."
9.1 · Por que o ITB importa?
- Integra a avaliação vascular e aumenta a acurácia da predição do risco cardiovascular
- Identifica doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
- ITB abaixo de 0,90 é marcador de DAOP e também de aterosclerose subclínica — modifica o risco
- Neste contexto, ITB abaixo de 0,90 deve ser destacado como lesão em órgão-alvo / marcador de dano vascular
⚠ Alerta de correção obrigatório
Não calcular um único ITB usando a maior pressão encontrada entre as duas pernas. Cada perna deve possuir seu próprio ITB — direito e esquerdo, calculados separadamente. O valor clinicamente mais alterado é o menor ITB entre os dois lados, mas os dois resultados devem sempre ser informados.
9.2 · Técnica convencional com Doppler
- Decúbito e repouso adequado
- Medir PAS nos dois braços
- Registrar a maior pressão sistólica braquial
- Medir PAS da tibial posterior em cada perna
- Medir PAS da pediosa em cada perna
- Em cada tornozelo, usar a maior entre tibial posterior e pediosa
- Calcular separadamente o ITB direito e o ITB esquerdo
| ITB direito | = maior pressão tornozelo direito ÷ maior pressão braquial |
| ITB esquerdo | = maior pressão tornozelo esquerdo ÷ maior pressão braquial |
9.4 · Interpretação
| ITB | Significado |
|---|---|
| > 0,90 | Geralmente normal |
| 0,71 – 0,90 | Obstrução discreta/leve |
| 0,41 – 0,70 | Obstrução moderada |
| ≤ 0,40 | Obstrução grave |
| > 1,40 | Artérias não compressíveis (calcificação) |
9.3 · Exemplo clínico corrigido
| Braço direito | Braço esquerdo | |
|---|---|---|
| PAS braquial | 138 mmHg | 132 mmHg |
Maior pressão braquial (denominador) = 138 mmHg
| Tornozelo direito | Tornozelo esquerdo | |
|---|---|---|
| Tibial posterior | 102 mmHg | 108 mmHg |
| Pediosa | 96 mmHg | 100 mmHg |
| Maior valor usado | 102 mmHg | 108 mmHg |
102 ÷ 138 ≈ 0,74
108 ÷ 138 ≈ 0,78
Ambos os valores são anormais e compatíveis com doença arterial periférica. O lado direito apresenta o menor ITB e, portanto, o maior comprometimento hemodinâmico.
Não é correto calcular um único ITB usando a maior pressão entre as duas pernas (108 ÷ 138 = 0,78) para representar ambos os lados. Esse cálculo está inadequado para avaliação bilateral — cada perna tem seu próprio ITB.
9.5 · Método de medida
- Método convencional: Doppler vascular + esfigmomanômetro
- Técnica auscultatória no tornozelo não é recomendada — sons fracos/ausentes, baixa sensibilidade, maior variabilidade entre observadores, risco de subestimação
- Aparelhos oscilométricos validados na panturrilha podem ser usados em contextos específicos, mas não são automaticamente equivalentes ao Doppler sem considerar validação e protocolo
9.7 · Aterosclerose subclínica
Achados que podem identificar aterosclerose subclínica e modificar a avaliação de risco (aprofundado no Tema 3):
- Escore de cálcio coronariano > 100
- Placa em carótidas
- ITB < 0,90
- Angiotomografia coronariana com lesão < 50%
🧮 Calculadora bilateral do ITB
Calcula o ITB direito e esquerdo separadamente — nunca um valor único.
O pedido mínimo que responde perguntas máximas
Rastreia doença renal primária e comprometimento renal.
Pista para hiperaldosteronismo e risco de arritmia.
Base para estimar a TFG.
Estadia a função renal — sem coeficiente racial.
Marcador renal e vascular sistêmico.
Identificam diabetes e orientam risco.
CT, LDL-c, HDL-c, triglicerídeos.
Associação de risco — não indicação automática de tratamento.
Rastreio de HVE, arritmias e infarto prévio.
A urina pode revelar se o rim é vítima, causa ou ambos
Suspeitar de doença renal primária
- Proteinúria significativa, especialmente acima de 1 g/g de creatinina
- Hematúria glomerular
- Dismorfismo eritrocitário
- Cilindros hemáticos
Esses achados sugerem que a doença renal pode não ser apenas consequência da hipertensão — pode ser a causa ou uma doença renal primária concomitante.
Detectar comprometimento renal
- Proteinúria
- Albuminúria
- Redução da TFG
Não é apenas marcador renal. É marcador sistêmico de risco vascular.
- Representa alteração precoce da barreira glomerular
- Associa-se a disfunção endotelial sistêmica
- Prediz eventos cardiovasculares maiores e mortalidade
- Prediz progressão da doença renal
- Seu significado prognóstico é independente da TFG e dos fatores de risco tradicionais
- Deve ser preferencialmente avaliada por relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina
- Albuminúria persistente deve ser confirmada — pode apresentar variabilidade biológica
12.1 · Categorias (nomenclatura KDIGO)
| Categoria | RAC | Significado |
|---|---|---|
| A1 | < 30 mg/g | Normal a levemente aumentada |
| A2 | 30–300 mg/g | Moderadamente aumentada |
| A3 | > 300 mg/g | Gravemente aumentada |
O termo "microalbuminúria" foi abandonado — a albumina não é "pequena"; trata-se de uma faixa quantitativa de excreção.
12.2 · Lesão em órgão-alvo
RAC ≥ 30 mg/g, quando persistente, indica albuminúria anormal.
A creatinina isolada não representa toda a função renal
É necessário estimar a TFG — utiliza-se o CKD-EPI, preferencialmente a equação atual recomendada, sem coeficiente racial.
A TFG ajuda a: reconhecer doença renal, estadiar sua gravidade, ajustar medicamentos, prever risco renal, reclassificar risco cardiovascular e identificar lesão em órgão-alvo.
≥ 90 mL/min/1,73m²
60–89
45–59
30–44
15–29
< 15
13.2 · Definição de doença renal crônica
DRC é definida por anormalidade estrutural ou funcional do rim, com implicações para a saúde, presente por mais de três meses. Pode ser diagnosticada por:
- TFG abaixo de 60 mL/min/1,73m² durante mais de três meses; ou
- Marcador de lesão renal persistente, mesmo com TFG ≥ 60 — como albuminúria
TFG normal não exclui DRC. Albuminúria persistente pode diagnosticar DRC mesmo com TFG preservada.
13.3 · Matriz KDIGO interativa
Toque em uma célula para ver o significado clínico do cruzamento entre categoria de TFG e albuminúria.
| A1 <30 mg/g | A2 30–300 mg/g | A3 >300 mg/g | |
|---|---|---|---|
| G1 (≥90) | Baixo | Moderado | Alto |
| G2 (60–89) | Baixo | Moderado | Alto |
| G3a (45–59) | Moderado | Alto | Muito alto |
| G3b (30–44) | Alto | Muito alto | Muito alto |
| G4 (15–29) | Muito alto | Muito alto | Muito alto |
| G5 (<15) | Muito alto | Muito alto | Muito alto |
O grande "K": cinco perguntas clínicas
- O potássio está baixo?
- O potássio está alto?
- O resultado ocorreu antes ou depois do tratamento?
- Há doença renal?
- Há risco de arritmia?
Potássio baixo
- Pode levantar suspeita de hiperaldosteronismo primário
- Pode ocorrer pelo uso de diuréticos
- Pode causar ou facilitar arritmias
- Hipocalemia não é obrigatória no hiperaldosteronismo primário
Potássio alto
- Pode indicar redução da função renal
- Pode relacionar-se ao uso de IECA, BRA ou espironolactona / antagonistas do receptor mineralocorticoide
- Pode resultar de combinações medicamentosas
- Também aumenta o risco de arritmias
"Potássio normal exclui hiperaldosteronismo primário?" — Não. Muitos pacientes com hiperaldosteronismo primário apresentam potássio normal.
Avaliação metabólica de rotina
Glicemia de jejum e HbA1c
- Identificam diabetes
- Avaliam o controle glicêmico
- Ajudam a definir risco cardiovascular
- Influenciam metas futuras
Perfil lipídico
Colesterol total, LDL-c, HDL-c e triglicerídeos.
- Identificar dislipidemia
- Contribuir para avaliação global do risco
- Orientar futuras metas lipídicas
Associação não é indicação automática de tratamento
- Hiperuricemia associa-se a maior risco cardiovascular e renal — associação especialmente consistente em homens hipertensos
- Pode ser influenciada por função renal, dieta, obesidade, álcool e diuréticos
- Não existem evidências robustas para tratar hiperuricemia assintomática apenas com o objetivo de reduzir risco cardiovascular
- Tratar quando houver indicação clínica específica, como gota, conforme avaliação individual
"Todo hipertenso com ácido úrico elevado deve receber alopurinol para prevenção cardiovascular?" — Não.
Assinatura elétrica × arquitetura estrutural
17 · Eletrocardiograma
O ECG convencional integra a avaliação mínima. Objetivos: avaliar hipertrofia ventricular esquerda, identificar infarto prévio, reconhecer arritmias, detectar alterações de condução e avaliar comprometimento cardíaco relacionado à hipertensão.
18 · Ecocardiograma
Mais sensível que o ECG para detectar HVE e cardiopatia hipertensiva. Avalia massa ventricular, geometria, função sistólica e diastólica, átrio esquerdo, valvas e aorta.
Particularmente útil quando há: alterações no ECG, suspeita de insuficiência cardíaca, sintomas cardíacos, sopro, suspeita de doença estrutural, ou necessidade de melhor caracterização com potencial de mudar conduta.
Em recomendações anteriores (como a diretriz de 2020), o ecocardiograma era enfatizado principalmente quando havia indícios de HVE no ECG ou suspeita de insuficiência cardíaca. No contexto atual, mais amplamente disponível, pode agregar valor à estratificação de risco e à definição de metas — mas sua realização deve ser guiada pelo contexto clínico, acesso, custo e potencial de mudar a conduta.
"O ECG pode suspeitar. O ecocardiograma pode medir."
30 flashcards da avaliação inicial
0 / 30 estudados
18 questões — múltipla escolha, V/F, cálculo e interpretação
0 respondidas corretamente / 18
10 casos — escolha, veja a resposta e a pegadinha
Os erros mais frequentes nesta prova
Avaliação inicial do hipertenso em 60 segundos
- Confirme o diagnóstico.
- Procure fatores de risco.
- Investigue lesões em órgãos-alvo.
- Busque causas secundárias.
- Faça anamnese dirigida.
- Examine da retina aos pés.
- Meça IMC e cintura.
- Palpe pulsos e considere ITB.
- Peça urina, RAC, creatinina, TFG e potássio.
- Avalie glicemia, HbA1c, lipídios e ácido úrico.
- Solicite ECG.
- Considere ecocardiograma quando puder agregar informação e modificar a conduta.
- Integre todos os achados antes de definir risco, metas e tratamento.
"Não trate apenas a pressão. Mapeie o paciente que carrega essa pressão."