O mesmo paciente, três travas
Homem de 63 anos, coronariopata conhecido, angina aos esforços apesar do tratamento otimizado do Capítulo 12. Antes de qualquer explicação: mexa nos três controles e veja a lista de drogas encolher e crescer sozinha.
Ajuste o paciente
Nada aqui foi explicado ainda. A ideia é você sentir, na mão, que a escolha do antianginoso é um problema de espaço hemodinâmico disponível.
“A droga certa não é a mais potente. É a que cabe no espaço que o paciente ainda tem.” — Dr. André Rossanno
Quem é quem no armário antianginoso
Seis famílias. Três delas mexem na hemodinâmica e são o assunto deste capítulo. As outras chegam no 13B — e existem justamente para os pacientes em que não sobrou espaço hemodinâmico.
Por que a divisão importa desde já
As três famílias acesas aqui compram alívio ao custo de pressão, frequência ou ambas. As três apagadas não cobram esse preço. Quando você chegar à matriz, essa diferença vai explicar sozinha metade das células.
Betabloqueador: o mecânico do motor
O betabloqueador não abre a estrada. Ele faz o motor gastar menos.
BB = BATE BAIXO
| Frequência cardíaca | ↓ |
| Contratilidade | ↓ |
| Resposta pressórica ao esforço | ↓ |
| Tempo de diástole | ↑ |
Somando tudo: ↓ demanda miocárdica de O₂. E o aumento do tempo diastólico melhora a janela de perfusão do ventrículo esquerdo — ponte com o Capítulo 1.
Quem são
Cardiosseletivos
Não seletivos
Erro clássico de prova
Marcar betabloqueador como “vasodilatador coronariano”. Ele não é. O efeito antianginoso nasce da redução de demanda, não da abertura do vaso. Quem abre vaso são os outros dois.
Sintoma não é prognóstico Conferir SBC 2025
Betabloqueador tem história própria de desfecho na ICFER e no pós-infarto — mas essa história é do Capítulo 12, não deste. E o REDUCE-AMI mostrou ausência de benefício no pós-IAM com fração de ejeção preservada. Aqui o betabloqueador entra como antianginoso: para tirar dor.
Os dois mundos do cálcio
“Bloqueador de canal de cálcio” não é uma resposta. São duas espécies com comportamentos quase opostos, e trocar uma pela outra na prova é a pegadinha mais barata do tema.
Di-hidropiridínicos
DHP = VASO
Vasodilatação arterial e periférica. ↓ resistência vascular, ↓ PA, ↓ pós-carga. Praticamente não freia o coração.
Não di-hidropiridínicos
VERA + DILTIA = CORAÇÃO DEVAGAR
↓ FC, ↓ condução AV, ↓ contratilidade. Trabalham dentro do coração — e é daí que vêm as duas contraindicações que mais caem.
A imagem que resolve
O anlodipino é o prefeito que alarga a avenida. O verapamil e o diltiazem estão na sala de controle do nó AV, segurando o ritmo com as duas mãos. Guarde essa sala: em dois minutos ela vai disparar um alarme.
Nitrato: o encanador
Toque na cadeia para acompanhá-la passo a passo.
O braço que quase ninguém lembra
O GMPc não produz só vasodilatação. Ele também tem efeito antiplaquetário. Isso não transforma o nitrato em antiagregante e não substitui nada do Capítulo 12 — mas é o tipo de detalhe do material-base que aparece numa alternativa e derruba quem só decorou “nitrato dilata veia”.
NITRATO = NO → GMPc
Os dois braços do nitrato
O material-base separa o efeito antianginoso do nitrato em duas metades. Vale a pena guardar exatamente assim, porque a prova costuma perguntar por uma delas isolada.
Aumenta a oferta de O₂
Vasodilatação coronariana.
Diminui o consumo de O₂
Venodilatação periférica reduz a pré-carga.
Arteriodilatação periférica reduz a pós-carga.
Onde a redação importa
Nas doses usuais a venodilatação predomina — e é por isso que a âncora do nitrato é pré-carga. Predomina não é “exclusivamente”: o nitrato também mexe na pós-carga e na coronária. Quem escreve “o nitrato age exclusivamente no leito venoso” escreveu errado.
NITRATO = REDUZ PRÉ-CARGA
Por que o nitrato perde força na angina estável
Cinco mecanismos contrarregulatórios trabalham contra a molécula ao longo do uso. Eles são a base fisiológica da tolerância — que vira uma armadilha inteira mais adiante.
Repare no último item: se a fosfodiesterase sobe, o GMPc é degradado mais depressa e o efeito murcha. É a mesma enzima que vai reaparecer — pelo lado oposto — na armadilha do sildenafil.
Como eu explicaria em 30 segundos
“O nitrato entrega GMPc. O corpo responde aumentando quem consome GMPc e quem faz vasoconstrição. Dá pra vencer isso por um tempo, não pra sempre — por isso o nitrato precisa de uma janela diária de folga.”
A matriz do tratamento da angina
Oito células. Três perguntas. Verde é primeira linha, azul é segunda. A célula acesa acompanha os controles da abertura — volte lá e mexa nos sliders para ver a matriz responder. Toque em qualquer célula para entender por que ela não é a vizinha.
Os dois asteriscos Conferir SBC 2025
* aparece no BCC não di-hidropiridínico da célula de fração preservada com pressão e frequência folgadas. ** aparece no betabloqueador das duas células de fração reduzida com frequência baixa. Os asteriscos existem no material original; a redação literal de cada um precisa ser conferida na diretriz antes de publicar. O sentido clínico de ambos é o mesmo e cabe na cabeça sem a nota: não-DHP exige ventrículo bom, e betabloqueador na ICFER com FC baixa continua indicado, mas titulado com cuidado — nesse caso ele está ali pelo prognóstico, não pela angina.
Pergunta para os alunos
“Por que a coluna da pressão baixa perde quase todas as opções, mas nunca fica vazia?” — porque sobram exatamente as duas drogas que não cobram pressão: ranolazina e trimetazidina. A matriz não é uma lista; é uma conta de espaço hemodinâmico.
A leitura horizontal que faz a matriz caber na cabeça
Ninguém decora oito células. Decora-se o eixo que as gerou: o que cada droga cobra do paciente.
O que esse eixo entrega de graça
Com ele você reconstrói a matriz inteira sem tê-la memorizado. Pressão apertada elimina a primeira linha do eixo. Frequência baixa elimina as duas primeiras. Sobra o rodapé — que é exatamente o conteúdo do Capítulo 13B.
FE · PA · FC = AS TRÊS TRAVAS
Quando a comorbidade escolhe por você
Nem sempre a decisão vem dos três números. Às vezes uma condição associada já fecha a porta. Responda mentalmente antes de tocar.
O padrão por trás da lista
Leia a coluna das respostas: quase toda vez que o problema é lentidão, broncoespasmo, perfusão periférica ou humor, a resposta é antagonista do cálcio. Quase toda vez que o problema é excesso de estímulo adrenérgico — taquiarritmia, hipertireoidismo, ventrículo fraco — a resposta é betabloqueador. Não é uma tabela de oito itens; são duas ideias.
Vasoespasmo: aqui a lógica se inverte
A coronária não está entupida. Está sendo estrangulada. Reduzir demanda não resolve um vaso que se fecha sozinho — é preciso abri-lo.
Protagonista
Antagonista dos canais de cálcio. É a classe central da angina vasoespástica.
Segunda linha
Nitrato, na angina vasoespástica que não melhorou com o antagonista do cálcio. É a indicação literal do material.
A pegadinha
Marcar betabloqueador porque “é antianginoso”. No vasoespasmo ele não é a escolha de rotina. Isso é regra de escolha, não anátema: o paciente vasoespástico que precisa de betabloqueador por outra indicação não fica proibido de recebê-lo — mas a droga que trata o mecanismo é o antagonista do cálcio.
VASOESPASMO = PENSE ACC
Ponte miocárdica: abrir vaso não resolve compressão
O segmento coronariano mergulha sob uma faixa de músculo e é comprimido durante a sístole. O problema não é tônus; é uma mão apertando o cano de fora.
O paciente tem dor. O nitrato está na sua mão.
Porque o mecanismo da dor não é vasoconstrição. A compressão é sistólica e externa ao vaso. Vasodilatar não desfaz o aperto muscular — e ainda reduz o volume ventricular e o calibre de sustentação do segmento, de modo que a compressão pode ficar mais evidente, não menos.
É o caso mais didático do capítulo inteiro: a droga certa para “angina” pode ser a errada para esta angina. Antes de escolher a classe, entenda o mecanismo.
PONTE MIOCÁRDICA = NITRATO NÃO
Nitratos na prática: o que existe na farmácia
Apresentações e doses exatamente como no material-base.
| Fármaco | Via / liberação | Dose |
|---|---|---|
| Dinitrato de isossorbida | Sublingual | 2,5 mg ou 5 mg |
| Liberação usual | 5 mg ou 10 mg | |
| Liberação prolongada | 40 mg | |
| Mononitrato de isossorbida | Sublingual | 5 mg |
| Liberação usual | 20 mg ou 40 mg | |
| Liberação prolongada | 50 mg | |
| Propatilnitrato | — | 10 mg |
O uso que muita gente não sabe que existe
O nitrato sublingual não serve só para apagar incêndio. Ele é o fármaco de escolha para prevenir episódios de angina em atividades específicas: o paciente que sabe que a dor vem ao subir a ladeira ou antes da relação sexual pode usá-lo antes do esforço. Isso é profilaxia pontual, e é uma resposta de prova.
Armadilhas
As seis que decidem questão. Cinco erram o paciente; uma é uma boa associação que muita gente evita por medo.
1 · Betabloqueador + verapamil ou diltiazem
Os dois reduzem frequência, condução AV e contratilidade. Somados: bradicardia, bloqueio atrioventricular, hipotensão e depressão miocárdica.
DOIS PÉS NO FREIO
2 · Betabloqueador + anlodipino
Essa combinação é racional. Alvos diferentes: o betabloqueador freia o coração, o di-hidropiridínico abre o vaso. É a associação a considerar quando o paciente segue com angina apesar do betabloqueador — e não verapamil ou diltiazem.
3 · Nifedipino de liberação rápida
Evitar. Queda pressórica abrupta e ativação reflexa — taquicardia sobre um coração isquêmico é exatamente o que não se quer. A torneira aberta de uma vez.
4 · Edema do anlodipino
Paciente em anlodipino aparece com edema de tornozelos. A pergunta que a prova faz: “entro com furosemida?”
Não resolve o mecanismo. A arteríola pré-capilar está muito dilatada, a pressão hidrostática capilar sobe e o líquido escapa para o interstício. Não há excesso de volume corporal para o diurético retirar — o volume está no lugar errado, não em excesso. As saídas racionais são reduzir a dose, trocar de classe ou associar um vasodilatador venoso.
ANLODIPINO + EDEMA ≠ RETENÇÃO HÍDRICA
Ele está com dor torácica. O nitrato sublingual está na sua mão.
Não. O inibidor de fosfodiesterase-5 impede a degradação do GMPc; o nitrato aumenta a produção de GMPc. Somados, o GMPc acumula, a vasodilatação vira sistêmica e profunda, e o resultado é hipotensão grave.
O material traz: tomou sildenafil, ao menos 24 horas antes de fazer nitrato — e vice-versa.
Trave certo: 24 horas é o número da aula para a sildenafila. O intervalo depende do inibidor usado — moléculas de meia-vida mais longa exigem mais tempo. Nunca transforme “24 h” em regra única para todos os PDE5. Conferir SBC 2025
6 · Tolerância aos nitratos
Uso contínuo, sem janela, e o efeito murcha — pelos cinco mecanismos da estação 07. A solução é um intervalo diário livre de nitrato.
Não decore “12 horas entre os comprimidos” como regra rígida. Decore o conceito: NITRATO PRECISA DORMIR
Insuficiência cardíaca com fração reduzida: o que falta na lista
O material traz um mapa dos antianginosos que podem ser usados na ICFER. Antes de ver a análise, olhe a lista e responda: quem não está aqui?
A ausência é a resposta
Verapamil e diltiazem não estão na lista. Não é esquecimento: é inotropismo negativo sobre um ventrículo que já não empurra. O coração fraco tentando mover uma pedra, e o verapamil dizendo “empurre com menos força”.
Repare também que o di-hidropiridínico está na lista. Anlodipino e verapamil são ambos “bloqueadores de cálcio”, e aqui um entra e o outro não. É a estação 04 cobrando o preço de quem não separou as duas espécies.
ICFER = CUIDADO COM VERA/DILTIA
Hospital Coronário: três salas
Uma caminhada mental de trinta segundos que devolve o capítulo inteiro. Percorra sempre na mesma ordem: garagem, cidade, casa de máquinas.
Sala 1 · Garagem
Um coração-Ferrari em alta rotação. O bisoprolol pisa no freio e o motor gasta menos combustível. Ninguém alargou a pista.
Sala 2 · Cidade do Cálcio
À esquerda, a Avenida DHP: o anlodipino alarga a via. À direita, a sala de controle, onde verapamil e diltiazem seguram o nó AV com as duas mãos.
Sala 3 · Casa de máquinas
O encanador abre a comporta venosa e esvazia a mochila que o coração carregava. Na tubulação, a placa: NO → GMPc.
Como usar o palácio na prova
Diante da vinheta, não tente lembrar da matriz. Entre no hospital e pergunte em qual sala o paciente cabe: ele precisa que o motor gaste menos, que a rua fique mais larga, ou que a mochila fique mais leve? A matriz é o mapa do prédio; o palácio é a caminhada.
Recuperação ativa: as pegadinhas
Quinze afirmações. Decida verdadeiro ou falso antes de conferir — errar aqui é mais barato do que errar na prova.
Dez pacientes
Leia, decida em voz alta, só então revele. A vinheta é o formato da prova e é o formato do plantão.
Arena TEC
Vinte e cinco questões. Cada resposta traz por que a certa está certa, por que cada outra está errada, a palavra-chave da vinheta, a pegadinha e a âncora.
Flashcards
Quarenta e cinco cartas. Toque para virar. Recupere antes de olhar — a carta só funciona se você tentar responder primeiro.
Hipocampo
O que ainda não entrou
Revisão de 60 segundos
- Angina é oferta contra demanda. Todo antianginoso puxa uma dessas duas alavancas.
- A escolha nasce de três travas: fração de ejeção, pressão e frequência.
- Betabloqueador reduz demanda: frequência, contratilidade, resposta ao esforço — e alonga a diástole. Não é vasodilatador coronariano.
- Cálcio são dois mundos: di-hidropiridínico abre vaso; verapamil e diltiazem freiam o coração.
- Nitrato é NO → GMPc: aumenta oferta pela coronária e reduz consumo pela pré-carga, com arteriodilatação somando pós-carga.
- Eixo que gera a matriz: BB e não-DHP cobram pressão e frequência; ivabradina cobra só frequência; trimetazidina e ranolazina não cobram nada.
- Betabloqueador mais verapamil ou diltiazem: dois pés no freio. Betabloqueador mais anlodipino: associação racional.
- Vasoespasmo é do antagonista do cálcio; nitrato entra se o antagonista não resolveu.
- Ponte miocárdica: nitrato não trata compressão externa.
- Sildenafil e nitrato não se encontram — e o intervalo depende do inibidor usado.
- Edema do anlodipino é hemodinâmica capilar, não hipervolemia.
- ICFER: verapamil e diltiazem fora da lista; di-hidropiridínico dentro.
Filosofia do Atlas
Âncoras que não podem ser esquecidas
Fim do Capítulo 13A
Você não precisa recitar farmacologia. Precisa olhar três números e saber, em segundos, o que cabe e o que machuca.
QUAL ALAVANCA ESTE PACIENTE ME DEIXA PUXAR?
No Capítulo 13B: o que fazer quando as três travas estão fechadas — ivabradina, trimetazidina, ranolazina e nicorandil.