O simulador de duas agulhas
Duas barras: pressão arterial e frequência cardíaca. Escolha uma droga e veja o que ela move. Antes de qualquer explicação — o capítulo inteiro nasce do que você vai ver aqui.
Escolha a droga
As barras representam o que a droga faz com a pressão e com a frequência deste paciente. Barra que encolhe é custo hemodinâmico; barra que fica é espaço preservado.
O que você acabou de ver
Betabloqueador e não di-hidropiridínico derrubam as duas barras. Ivabradina derruba só uma. Trimetazidina e ranolazina não derrubam nenhuma. O nicorandil — repare bem — derruba a pressão: ele não pertence ao grupo dos neutros, embora esteja neste capítulo.
“Toda droga cobra alguma coisa. Saber o preço é metade da prescrição.” — Dr. André Rossanno
Os quatro deste capítulo — e o que saiu da lista
Quatro drogas com quatro mecanismos completamente diferentes entre si. A única coisa que as une é a vaga que ocupam: entram quando as classes hemodinâmicas do 13A não cabem, ou não bastam.
Onde cada uma age
| Ivabradina | Canal If do nó sinusal |
| Trimetazidina | Metabolismo do miócito |
| Ranolazina | Metabolismo e canal de sódio |
| Nicorandil | Canal de potássio e óxido nítrico |
Alopurinol: fora
Aparece na aula apenas para sair da lista: não é mais considerado um antianginoso eficaz. Se ele aparecer numa alternativa como opção antianginosa, é distrator.
Guarde a ausência com a mesma força com que você guarda as presenças. Na prova, saber o que saiu vale tanto quanto saber o que entrou.
Ivabradina: o freio que não mexe na pressão
Só reduz frequência cardíaca. Não altera pressão arterial, não altera contratilidade miocárdica, não altera condução intracardíaca. É a única droga do arsenal antianginoso com esse perfil — e é exatamente por isso que ela existe.
Quando ela entra
Pacientes com doença coronariana que não toleram betabloqueador, ou que permanecem com frequência acima de 60–75 bpm apesar do bloqueador.
A trava absoluta
Não usar ivabradina se o ritmo for diferente de sinusal. A droga age no nó sinusal — fora do ritmo sinusal, não há onde agir. Fibrilação atrial encerra a conversa.
Dose máxima
7,5 mg duas vezes ao dia.
Efeito adverso característico
Fosfenos — pontos luminosos ao sair de ambientes escuros. O mesmo canal If existe na retina.
IVABRADINA = FREIO SEM CUSTO PRESSÓRICO
A ivabradina tem dois desfechos, não um
Esta é a distinção que a prova cobra, e a que mais gente erra por decorar meia frase. A mesma droga responde coisas opostas conforme o paciente tenha ou não insuficiência cardíaca associada.
Ela continua reduzindo frequência e aliviando angina — mas não é disso que estamos falando. Aqui ela é antianginoso, não droga de prognóstico.
É o território do SHIFT, discutido na aula de insuficiência cardíaca. Reduz hospitalizações — e é por isso que ela aparece na primeira linha das células de fração reduzida da matriz.
Além da aula Conferir SBC 2025
O material-base diz que a ivabradina não reduz desfechos na coronariopatia crônica sem insuficiência cardíaca. A literatura tem uma versão mais dura dessa mesma história: no SIGNIFY, o subgrupo com angina limitante apresentou sinal de dano, não apenas ausência de benefício. Não é a mesma afirmação — e a diferença muda a conduta.
No mesmo terreno: a associação de ivabradina com verapamil ou diltiazem é proscrita, por interação farmacocinética e somação de bradicardia. Isso não aparece na aula. Confira ambos na diretriz antes de fechar como definitivo.
Trimetazidina: mudar o combustível, não o motor
Todas as drogas do 13A mexiam na mecânica: frequência, contratilidade, calibre do vaso. A trimetazidina não toca em nada disso. Ela muda o que o miócito queima.
O que ela faz na isquemia
- Bloqueia a oxidação de ácidos graxos
- Reduz radicais livres durante a isquemia
- Reduz o acúmulo de cálcio na isquemia
- Preserva ATP
O que ela não faz
Hemodinamicamente neutra. É a grande vantagem: pode ser usada quando a pressão está no limite ou a frequência já está baixa. E pode ser usada na ICFER.
Além da aula Conferir SBC 2025
A aula não menciona, mas existe restrição regulatória por sintomas extrapiramidais — parkinsonismo, tremor, síndrome das pernas inquietas —, com recomendação de suspender diante desses sintomas e cautela em idosos e em doença de Parkinson. É pegadinha clássica de prova e merece conferência na fonte.
TRIMETAZIDINA = TROCA O COMBUSTÍVEL
Ranolazina: sódio dentro, cálcio atrás
Dois mecanismos que a aula apresenta juntos:
- Desvia o metabolismo de ácidos graxos para glicose — mais ATP por oxigênio consumido.
- Reduz a sobrecarga de cálcio ao inibir o canal de sódio. Menos sódio dentro da célula significa menos cálcio retido atrás dele, e um miócito isquêmico que relaxa melhor na diástole.
MERLIN-TIMI 36
O ensaio testou a ranolazina em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento. A leitura que interessa: ela melhora sintomas isquêmicos, mas não reduziu desfechos cardiovasculares maiores. Alívio, não prognóstico.
A ressalva com asterisco — e ela cai
A ranolazina aumenta o intervalo QT. Mas o próprio MERLIN traz a outra metade da frase: não aumentou arritmias. Prolongamento de QT medido no eletrocardiograma e arritmia clínica não são a mesma coisa — e quem só decorou “aumenta QT” marca a alternativa errada.
Onde o QT vira problema de verdade
No paciente que já usa outras drogas que prolongam o QT. Aí a soma importa — e é por isso que as duas listas abaixo existem.
Efeitos adversos mais comuns: constipação, tontura e cefaleia.
As duas listas do QT
Os dois mnemônicos da aula. Não são da ranolazina: são a companhia que torna a ranolazina uma decisão, e não um automatismo.
- Psicotrópicos
- Amiodarona
- Procinético (cisaprida)
- Escitalopram
- Remédio para depressão (amitriptilina, venlafaxina)
- Sotalol
- Cloroquina
- Azitromicina
- Ritonavir / lopinavir
- DHE — os 3 hipo
- Itraconazol
- Ofloxacino
O item que esconde três
O D de CARDIO é distúrbio hidroeletrolítico, e vale por três: hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia. É o único item da lista que você corrige com um frasco — e o primeiro que deve ser checado antes de culpar a droga.
Nicorandil: o que não pertence ao grupo dos neutros
Dois mecanismos somados que produzem vasodilatação coronariana e periférica. Pelo braço do óxido nítrico, ele se parece com um nitrato; pelo braço do canal de potássio, não.
Por que ele é o intruso deste capítulo
Reduzir pré e pós-carga significa mexer na pressão. O nicorandil está aqui por ser pouco usado, não por ser hemodinamicamente neutro. Se a questão perguntar quais antianginosos não alteram pressão nem frequência, a resposta é trimetazidina e ranolazina — o nicorandil fica de fora.
Além da aula Conferir SBC 2025
A aula não cita, mas o efeito adverso mais característico do nicorandil são as ulcerações — oral, gastrointestinal e perianal —, que costumam ser confundidas com outras causas e melhoram com a suspensão. Vale conferir na fonte antes de ensinar como definitivo.
NICORANDIL = POTÁSSIO + NO, E MEXE NA PRESSÃO
A matriz vista pelo outro lado
No Capítulo 13A você escolhia o paciente e a matriz respondia com as drogas. Aqui é o inverso: escolha uma droga deste capítulo e veja onde ela mora. O desenho que aparece diz mais sobre a droga do que qualquer lista de indicações.
O que o desenho conta
A ivabradina desenha uma faixa: aparece sempre que a frequência está alta, com ou sem pressão folgada, com ou sem ventrículo bom. É o retrato de uma droga que só cobra frequência.
Ranolazina e trimetazidina preenchem a matriz inteira — as oito células. Nenhuma outra droga do arsenal faz isso, e o motivo é simples: quem não cobra nada nunca é excluída por falta de espaço.
Quem pode entrar na insuficiência cardíaca
A lista do material-base, agora com os quatro deste capítulo no lugar certo. Olhe antes de ler a análise: dois dos quatro estão aqui, dois não.
Estão na lista
Trimetazidina, por ser neutra e não pedir nada de um ventrículo que já não empurra. Ivabradina, que além de caber tem história própria de desfecho nessa população.
Não estão — e é diferente de estarem proibidas
Ranolazina e nicorandil não constam desta lista da aula. Ausência de menção não é o mesmo que contraindicação: é ausência de recomendação formal nesse cenário. Não transforme uma coisa na outra.
E os que continuam fora
Verapamil e diltiazem seguem ausentes, pelo mesmo motivo do 13A: inotropismo negativo. Essa ausência, sim, tem peso de alerta.
Armadilhas
Sete. Quase todas nascem de decorar metade de uma frase.
1 · “Ivabradina não reduz desfechos”
Frase incompleta. Não reduz na coronariopatia crônica sem insuficiência cardíaca associada. Com ICFER associada, reduz — é o terreno do SHIFT.
Quem decora a metade errada erra nas duas direções: tira a droga de quem se beneficia e mantém em quem não se beneficia.
2 · Ivabradina fora do ritmo sinusal
A droga age no nó sinusal. Em fibrilação atrial não há nó sinusal comandando — não há onde agir. Se a vinheta trouxer ritmo diferente do sinusal, ivabradina sai da lista antes de qualquer outra consideração.
3 · “Ranolazina aumenta o QT, logo é arritmogênica”
O MERLIN-TIMI 36 traz a outra metade: aumentou o QT e não aumentou arritmias. Prolongamento eletrocardiográfico e evento clínico não são sinônimos.
O cuidado real é a soma com outras drogas que prolongam o QT — e aí valem PAPERS e CARDIO.
4 · Confundir alívio com prognóstico
A ranolazina melhora sintomas isquêmicos e não reduziu desfechos cardiovasculares maiores. Vale para quase tudo neste capítulo: são drogas de sintoma. O prognóstico ficou no Capítulo 12.
5 · Achar que o nicorandil é neutro
Ele reduz pré e pós-carga. Está neste capítulo por ser pouco usado, não por não cobrar pressão. Quando a pergunta for “quais não alteram PA nem FC”, a dupla é trimetazidina e ranolazina.
6 · Alopurinol como antianginoso
Saiu. A aula o menciona exatamente para dizer que não é mais considerado eficaz nessa indicação. Alternativa com alopurinol tratando angina é distrator.
Mulher de 74 anos, doença coronariana, angina limitante. Não tolerou betabloqueador. Frequência 96 bpm, pressão 108 × 64. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial.
Não. Tudo na vinheta empurra para a ivabradina: frequência alta, intolerância ao betabloqueador, pressão que não permite mais gastos. É exatamente assim que a pegadinha funciona — ela constrói o cenário perfeito e depois esconde o ritmo numa linha só.
Sem ritmo sinusal, a droga não tem alvo. Restam as neutras: ranolazina e trimetazidina — atenção ao QT se houver companhia das listas PAPERS e CARDIO.
A Ala Metabólica do Hospital Coronário
O Capítulo 13A tinha três salas: a garagem, a cidade do cálcio e a casa de máquinas. Esta é a ala nova — para onde vai o paciente que não coube em nenhuma delas.
Sala 1 · Marca-passo natural
Um relojoeiro mexe apenas no nó sinusal e retarda o pêndulo. A pressão do prédio não muda, a força da bomba não muda, a fiação não muda.
Sala 2 · Refinaria
Ninguém toca no motor: trocam o combustível. Menos gordura, mais glicose, mais ATP por oxigênio queimado. A ranolazina ainda fecha uma comporta de sódio, e o cálcio para de se acumular atrás dela.
Sala 3 · Sala do potássio
Duas torneiras abrem juntas: uma de potássio, outra de óxido nítrico. Os vasos relaxam, a pré e a pós-carga caem.
A caminhada completa
Garagem → cidade do cálcio → casa de máquinas → ala metabólica. Quatro paradas, e a lógica da série inteira: as três primeiras cobram hemodinâmica, a última quase não cobra. Diante da vinheta, ande nessa ordem e pare onde o paciente couber.
Recuperação ativa: as pegadinhas
Quinze afirmações. Decida verdadeiro ou falso antes de conferir.
Oito pacientes
Dois deles são o mesmo paciente com uma linha trocada. Repare no que muda.
Arena TEC
Vinte questões, com o porquê de cada alternativa, palavra-chave, pegadinha e âncora.
Flashcards
Trinta e cinco cartas. Tente responder antes de virar.
Hipocampo
O que ainda não entrou
Revisão de 60 segundos
- Este capítulo é o que sobra quando as três travas do 13A estão fechadas.
- Ivabradina: canal If, nó sinusal. Reduz só a frequência. Não toca em pressão, contratilidade nem condução.
- Ivabradina exige ritmo sinusal, tem dose máxima de 7,5 mg 2×/dia e causa fosfenos.
- Ivabradina tem dois desfechos: sem insuficiência cardíaca, não reduz; com ICFER, reduz.
- Trimetazidina: bloqueia a oxidação de ácidos graxos, reduz radicais livres e acúmulo de cálcio, preserva ATP. Neutra e usável na ICFER.
- Ranolazina: desvia o metabolismo para glicose e inibe o canal de sódio, reduzindo a sobrecarga de cálcio. Também neutra.
- Ranolazina aumenta o QT, mas não aumentou arritmias no MERLIN. O cuidado é a soma — PAPERS e CARDIO.
- MERLIN-TIMI 36: síndrome coronariana aguda sem supra, com melhora de sintomas e sem redução de desfechos maiores.
- Nicorandil: canais de potássio mais óxido nítrico, reduzindo pré e pós-carga. Não é neutro.
- Alopurinol saiu: não é mais considerado antianginoso eficaz.
- Na matriz: ivabradina desenha a faixa da frequência alta; trimetazidina e ranolazina ocupam as oito células.
- Na ICFER, dos quatro, entram ivabradina e trimetazidina.
Filosofia do Atlas
Âncoras que não podem ser esquecidas
Fim do Capítulo 13
O 13A ensinou a ler o espaço do paciente. O 13B ensinou o que fazer quando não há espaço nenhum.
O QUE ESTA DROGA COBRA DO PACIENTE?
A seguir na série: ANOCA e INOCA na prática — a angina que não obedece à coronária.