Da semiologia ao desequilíbrio oferta × demanda. Você não vai ler este capítulo: você vai julgá-lo, caso por caso.
Toda dor torácica começa como uma pergunta aberta. Clique em cada causa para ver a pista que a denuncia.
Existem duas listas simultâneas na sua cabeça: a das causas mais prováveis e a das causas que matam mais rápido. Elas quase nunca são a mesma lista — e a segunda é a que decide a ordem da sua conduta.
Cinco diagnósticos que, se você não pensar neles nos primeiros minutos, podem não te dar segunda chance. Reconhecê-los depende da apresentação clínica — nenhum deles tem um único sinal obrigatório.
Antes de seguir: por que "dor torácica" nunca deve aparecer sozinha como hipótese diagnóstica em uma evolução?
O núcleo do capítulo. Tudo o que vem depois é uma variação desta imagem.
A altura de cada lado mostra o tamanho daquele lado. A demanda sobe quando você a aumenta; a oferta desce quando você a sabota. Isquemia é o momento em que a demanda passa por cima da oferta.
Três halteres empilhados no prato vermelho. Quanto mais rápido, mais forte e mais tensionado, mais oxigênio o coração pede.
A tensão parietal é a parcela que os alunos esquecem — e é justamente por ela que hipertensão e dilatação ventricular aumentam consumo sem que a frequência mude nada.
Um paciente com estenose coronariana fixa sente angina só ao subir escada. A placa muda de tamanho quando ele sobe?
A oferta não é uma coisa só. São quatro entregas independentes — e cada uma tem seu sabotador.
O ventrículo esquerdo comprime seus próprios vasos durante a sístole. Por isso sua perfusão predomina na diástole — não é exclusiva dela, mas depende fortemente do tempo diastólico disponível.
Quando a FC sobe, a sístole encurta pouco. Quem é espremida é a diástole. O tempo de perfusão coronariana some antes do tempo de ejeção.
O calibre coronariano não é fixo. O endotélio saudável libera óxido nítrico (NO), que vasodilata e ajusta o fluxo à demanda. Com disfunção endotelial, a balança do tônus pende para vasoconstritores (endotelina, estímulo alfa-adrenérgico), e a mesma placa passa a limitar mais.
O NO é o fiscal que abre as cancelas quando o trânsito aumenta. Endotélio doente = fiscal ausente: as cancelas ficam meio fechadas justamente na hora do pico.
Por que a anemia pode precipitar angina sem que a estenose coronariana tenha mudado nada?
De todos os personagens deste capítulo, este é o único que rouba dos dois lados da balança ao mesmo tempo.
Mais batimentos por minuto = mais trabalho por minuto = mais consumo de O₂.
A diástole encurta desproporcionalmente e o tempo de perfusão coronariana desaparece.
Numa questão sobre precipitantes, taquicardia costuma ser oferecida como "aumenta a demanda". Está certo — mas incompleto. Se a alternativa disser "aumenta a demanda e reduz o tempo de perfusão", é essa que você marca.
Hipertrofia ventricular esquerda: o músculo que cresceu para resolver um problema e criou outro.
Por isso um hipertenso com HVE pode ter angina e isquemia demonstrável mesmo com coronárias epicárdicas sem obstrução importante. A doença, aqui, é do equilíbrio — não necessariamente da placa.
Oito precipitantes. Para cada um, uma única pergunta: aumentou a fome ou diminuiu a entrega? Decida antes de ver.
Três perguntas interrogam toda dor torácica. Acenda os guardas que a história do seu paciente satisfaz.
Pressão, aperto, peso, queimação, "um bloco no peito". O paciente não precisa usar a palavra "dor" — muitos negam dor e descrevem desconforto.
Esforço físico, estresse emocional, frio, refeição volumosa. O gatilho é aquilo que eleva o consumo.
Repouso ou nitrato, em poucos minutos. Se some em segundos ou demora meia hora parado, o padrão já não fecha.
A divisão típica / atípica / não anginosa é a classificação clínica tradicional e continua sendo cobrada. Mas há um movimento contemporâneo de abandonar o rótulo "atípica", porque ele foi historicamente lido como "provavelmente não é o coração" — e isso atrasou diagnóstico, sobretudo em mulheres.
A leitura contemporânea prefere descrever a dor como cardíaca, possivelmente cardíaca ou não cardíaca, e tratar os três critérios como modificadores de probabilidade, não como um carimbo. Para o TEC: saiba nomear a classificação tradicional e saiba por que ela vem sendo criticada.
"Dor atípica" nunca significou "dor benigna". Significa apenas que faltou um dos três critérios. Um paciente diabético de 70 anos com dispneia aos esforços e sem dor pode ter DAC grave — e receberia o rótulo de "não anginosa" numa leitura preguiçosa.
Uma paciente de 62 anos descreve "cansaço e um peso no peito" ao subir ladeira, que passa quando ela para. Quantos guardas acenderam?
Duas curvas de intensidade × tempo. A diferença entre elas dirige o raciocínio inteiro.
A demanda sobe, o teto de oferta é alcançado e o desconforto cresce progressivamente, atingindo o máximo em minutos. Cede em minutos com repouso.
Máxima desde o primeiro instante. Isso é pouco característico de angina estável e deve levantar imediatamente síndrome aórtica aguda, TEP, pneumotórax — conforme o contexto.
Segundos ❌ · Minutos ❤️ · Horas contínuas ❌. Não como regra absoluta, mas como padrão semiológico: a angina estável habita a janela dos minutos.
Características que reduzem a probabilidade de angina clássica. Reduzem. Não zeram.
Dor de segundos — ou, no outro extremo, contínua por horas e dias sem variação.
Varia claramente com a respiração. Aponta pleura, pericárdio, parede.
Máxima desde o início, sem rampa. A curva da bomba.
Reproduzida ao mover o tronco ou ao apertar o ponto exato.
Nenhuma dessas características, isoladamente, exclui síndrome coronariana. Elas mudam probabilidade. Uma parede dolorosa à palpação e uma coronária ocluída podem coexistir no mesmo tórax — e a parede é bem mais fácil de encontrar.
A pegadinha mais reciclada da dor torácica. Aperte o martelo.
“Melhorou comigo. Então é coronária.”
A melhora com nitrato não confirma etiologia coronariana. O nitrato é um doador de óxido nítrico e relaxa musculatura lisa em vários territórios — inclusive o esôfago. Espasmo esofágico difuso pode aliviar com nitrato exatamente como a angina.
E o inverso também é verdadeiro: não melhorar com nitrato não exclui DAC. A resposta ao tratamento é uma pista, não uma sentença.
Formato clássico da questão: "dor retroesternal que cedeu após nitrato sublingual — isso confirma origem coronariana?" A resposta é não, e a justificativa esperada cita explicitamente o espasmo esofágico.
Idade + sexo + característica da dor. A lógica primeiro; os números, em segundo plano.
Prevalência de DAC sobe com a idade
Prevalências diferentes por faixa etária
Quantos dos 3 A a história satisfaz
Um número antes de qualquer exame — e é ele que dá sentido ao resultado que vem depois.
Combinaram idade, sexo e tipo de dor em uma tabela de probabilidade pré-teste, e propuseram uma lógica de decisão em três faixas: probabilidade muito baixa (testar rende pouco), intermediária (o teste é mais útil) e muito alta (um teste negativo dificilmente muda a conduta). Os cortes clássicos citados nas aulas são <10%, 10–90% e >90%.
A contribuição que permanece é conceitual: o mesmo exame vale coisas diferentes em pacientes diferentes.
Antes de fechar cortes numéricos, confira a Diretriz Brasileira de Síndrome Coronariana Crônica vigente da SBC — é ela que manda na prova. Aqui a orientação é deliberadamente conceitual: não decore os percentuais de 1979 como se fossem recomendação atual.
Tudo o que vem depois da probabilidade pré-teste — sensibilidade, especificidade, valores preditivos, Bayes e a escolha entre teste anatômico e funcional — é o assunto do Cassino de Bayes. Aqui você aprendeu a construir o número. Lá você aprende a movê-lo.
Duas frases que parecem se contradizer e não se contradizem.
A caracterização da angina começa e se decide na anamnese. Nenhum exame vai te dizer se o desconforto aparece ao esforço e cede em minutos. Essa informação só existe na conversa.
Não significa "não preciso de exame nenhum". Os exames respondem outras perguntas: existe DAC obstrutiva? há isquemia? qual a anatomia? qual o risco? há um diagnóstico alternativo? qual a função ventricular?
A anamnese define se a síndrome é angina. Os exames definem o que está por trás dela e o que fazer a respeito. Confundir esses dois papéis é a origem de metade dos pedidos de exame sem pergunta clínica.
Na DAC crônica estável o exame físico pode ser inteiramente normal. Ele continua sendo obrigatório.
Atrito pericárdico, dor reproduzível, assimetria de pulsos, enfisema subcutâneo, vesículas em faixa.
Estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica causam angina com coronárias livres.
B3, estase jugular, crepitações, edema — mudam prognóstico e conduta.
Sopro carotídeo, aneurisma de aorta palpável, pulsos periféricos reduzidos.
Doença arterial periférica é marcador de aterosclerose difusa e eleva o risco.
Xantomas, arco corneano precoce, obesidade central, estigmas de tireoide.
Paciente de 58 anos com angina típica clássica e exame físico rigorosamente normal. Isso reduz a probabilidade de DAC?
Sete salas. Feche os olhos e percorra: cada sala devolve um bloco inteiro do capítulo. Clique para ver a âncora.
Responda mentalmente antes de virar. Errar aqui é barato; errar na prova, não.
Comentário completo em toda questão: por que a certa está certa, por que as outras não servem e onde mora a pegadinha.
Oito histórias. Formule sua resposta em voz alta antes de revelar o raciocínio.
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Sessenta segundos. Só o que não pode faltar.
A placa não cresceu um milímetro. Três setas se somaram — duas contra a oferta, uma a favor da demanda — e o teto que antes bastava deixou de bastar. Se você consegue narrar isso sem olhar, o capítulo cumpriu sua função.
As frases que sustentam o capítulo. Sorteie uma para abrir a revisão.
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— Dr. André Rossanno