Atlas Mental · Síndrome Coronariana Crônica · Capítulo 3

O Hotel dos Disfarces

Exame físico, ECG, radiografia de tórax, ecocardiograma e os diagnósticos diferenciais da dor torácica. Oito hóspedes usam a mesma roupa: dor no peito. Nenhum deles se apresenta pelo nome.
Na dor torácica, uma pista aponta o caminho. Raramente uma pista encerra o caso. A tese deste capítulo inteiro
8 quartos18 questões TEC10 impostores36 flashcardsOffline
HOTEL DOS DISFARCES 1 2 3 4 5 6 7 8 ENTRADA
Toque numa janela para abrir o quarto
▶ Antes de qualquer explicação

Seis pistas. Alguma delas fecha o caso?

Toque em EXCLUI ou NÃO EXCLUI. Sem ler nada antes. O que você errar aqui é exatamente o que este capítulo vai desmontar.

ECG de repouso normal
Pista 1 de 6
Uma característica muda probabilidades; o conjunto constrói diagnósticos.— Dr. André Rossanno
1 Estação 1 · N1 âncora

Na DAC crônica, a avaliação basal pode ser inteiramente normal

Exame físico normal. ECG de repouso normal. Radiografia sem alteração específica. Ecocardiograma sem achado diagnóstico de doença coronariana. Isso é comum — e não tranquiliza ninguém.

Na DAC crônica, o repouso pode esconder aquilo que o esforço revela.
MIOCÁRDIO estenose OFERTA → REPOUSO · fluxo suficiente
Por que isso acontece Em repouso a demanda miocárdica é baixa: mesmo com estenose, a oferta ainda dá conta. No esforço sobem frequência cardíaca, contratilidade e pressão arterial — o consumo miocárdico de O₂ dispara e a reserva coronariana, já consumida para manter o fluxo basal, não tem mais para onde crescer. Aí aparece a isquemia.
Ponte com o Capítulo 1 Você já viu isso na Cidade Coronária: a reserva de fluxo cai muito antes de o fluxo de repouso cair. Este capítulo é a consequência clínica daquela fisiologia — é por isso que o exame de repouso não é o exame do problema.
Normalidade em repouso não significa normalidade sob demanda.— Dr. André Rossanno
Se o exame de repouso pode ser normal na doença estabelecida, qual é a pergunta que você faz ao pedir esse exame? Se você não sabe responder, o exame ainda não tinha indicação.
2 Estação 2 · Exame físico

O exame físico raramente diagnostica DAC — e ainda assim é indispensável

O que ele quase nunca faz

Não existe sinal de exame físico que confirme obstrução coronariana crônica. Na maioria dos pacientes com SCC estável e sem sintomas no momento, o exame é normal.

Erro clássico"Examinei e estava tudo normal, então não é o coração." O exame normal não silencia uma história clínica convincente.

O que ele faz muito bem

  • Aumenta a probabilidade de aterosclerose: sopro carotídeo, sopro/ausência de pulsos periféricos, aneurisma de aorta abdominal, xantomas, arco corneano precoce.
  • Mostra consequência: B3, estase jugular, crepitações, edema — sinais de insuficiência cardíaca que mudam a conduta.
  • Encontra o diferencial: sopro de estenose aórtica, sopro dinâmico de cardiomiopatia hipertrófica, atrito pericárdico, dor reproduzida à palpação, assimetria de pulsos e de pressão.
  • Aponta o que agrava: palidez de anemia, taquicardia, hipertireoidismo, febre, hipoxemia.
Pegadinha TEC Assimetria de pulsos e diferença de pressão entre os braços são achados que chamam atenção para dissecção de aorta — mas a sua ausência não descarta dissecção, e a sua presença tem causas banais (aterosclerose de subclávia, técnica de aferição). Achado que sobe probabilidade não é achado que fecha diagnóstico.
O sintoma é uma narrativa. O exame é uma testemunha. Nenhum deles deve depor sozinho.— Dr. André Rossanno
3 Estação 3 · Eletrocardiograma

ST-T deixou pistas, mas não confessou o crime

O ECG de repouso pode ser normal em pacientes com doença coronariana crônica estabelecida — inclusive em doença multiarterial. Quando há alterações de ST-T, elas frequentemente são inespecíficas: aparecem em sobrecarga ventricular, distúrbios eletrolíticos, drogas, hiperventilação, alterações posicionais e em uma longa lista de condições não coronarianas.

traçado esquemático · não substitui ECG real
ECG normalNão exclui doença coronariana. Em repouso, com demanda baixa, o miocárdio pode estar perfundido o suficiente para não gerar alteração elétrica alguma.
ST-T deixou pistas, mas não confessou o crime.

BRE e BDAS: gatilho de raciocínio, não carimbo diagnóstico

Bloqueio de ramo esquerdo e bloqueio divisional anterossuperior em um paciente com suspeita de DAC crônica são achados que merecem atenção: aumentam a chance de doença estrutural do coração e de disfunção ventricular, e justificam avaliar adequadamente a função do ventrículo esquerdo.

Memória visual BRE → "Bomba Ruim? Espie!"
Achou BRE? Espie a bomba: peça uma avaliação apropriada da função ventricular. É um gatilho para investigar, não uma definição médica e não um diagnóstico de DAC.
O que este gatilho NÃO significa BRE não é sinônimo de doença coronariana — pode ocorrer em cardiomiopatias não isquêmicas, doença degenerativa do sistema de condução, hipertensão de longa data, valvopatia aórtica, entre outras. E o inverso também vale: ausência de BRE não protege ninguém.
Pegadinha TEC O BRE também atrapalha a leitura de isquemia no ECG e altera a interpretação de alguns testes que dependem de análise do ST. Isso muda a estratégia de investigação — mais um motivo para o BRE mudar a sua conduta sem, por isso, fechar diagnóstico.
O exame complementar responde melhor quando o médico sabe exatamente o que perguntou.— Dr. André Rossanno
4 Estação 4 · Ecocardiograma

Um trabalhador sentado no meio de dezessete

Toque em Contrair e observe o ventrículo esquerdo dividido em segmentos. Antes de ler qualquer coisa: encontre o que está diferente.

Pergunta antes da resposta Por que somente ESTE pedaço do ventrículo deixou de trabalhar?

Dezesseis trabalhando. Um sentado. Quem paga o salário daquele setor?

O que o ecocardiograma responde na avaliação inicial

Função e estrutura Função ventricular global e FEVE · alterações segmentares da contratilidade · hipertrofia e geometria · função diastólica · dimensões de câmaras.
Diferenciais que ele resolve Estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica (inclusive com obstrução), valvopatias em geral, doenças do pericárdio, sinais de sobrecarga de VD, alterações da aorta proximal.
A trava principal Ecocardiograma de repouso normal não exclui doença coronariana crônica. Ele avalia consequência estrutural e funcional — não visualiza a placa nem mede a reserva coronariana em repouso.
O diagnóstico não nasce da pista mais chamativa, mas da coerência entre as pistas.— Dr. André Rossanno
5 Estação 5 · Reavaliação

Quando repetir o ecocardiograma

Reavaliação por imagem precisa de indicação clínica. Ecocardiogramas seriados de rotina, em paciente estável e sem mudança nenhuma, produzem números — não decisões.

Toque nos cenários e decida: repetir ou não repetir agora.

Exame sem pergunta clínica produz números.
Exame com pergunta clínica produz decisão.
6 Estação 6 · Radiografia de tórax

RX vê o cenário. Não vê diretamente a placa.

O que a radiografia não faz Não diagnostica obstrução coronariana. Radiografia normal é achado frequente na DAC crônica e não exclui a doença.
O que ela ajuda a ver Congestão pulmonar · cardiomegalia · doença pulmonar (DPOC, pneumonia, massa) · derrame pleural · pneumotórax · alargamento de mediastino · alterações ósseas e de parede.
a placa não aparece aqui esquema · não é um RX real
Pegadinha TEC A radiografia entra na avaliação principalmente quando há suspeita de causa alternativa ou sinais de insuficiência cardíaca — não como rastreamento de rotina para "checar o coração" de todo paciente com dor torácica estável.
🏨 Palácio da memória · N3

O Hotel dos Disfarces da Dor Torácica

Oito quartos. Em cada um, um hóspede que se apresenta como "dor no peito". Você recebe a ficha antes do nome: como a dor é, o que dispara, o que melhora, o que piora. Tente descobrir quem está lá dentro antes de abrir a porta.

Como usarInteraja com a cena, dê o seu palpite e só então clique em Revelar hóspede. Cada quarto revelado acende uma janela na fachada lá em cima — e o chaveiro do topo conta quantos você já visitou.
101
O hóspede da esteiraQuarto 1
esforço 0 · sem dor
  • Como é: aperto retroesternal, difuso, o paciente mostra com a mão aberta.
  • Dispara com: subir ladeira, andar rápido, esforço após refeição, frio, estresse.
  • Melhora com: parar e ficar em repouso, em poucos minutos.
  • História: homem, 62 anos, tabagista, diabético. Há 6 meses só sente ao subir a rampa do trabalho. Nunca sente sentado.
🫀 Angina estável / DAC crônica
Imagem mentalESFORÇO → APERTO → REPOUSO → MELHORA. Quanto mais ele corre, mais a cinta aperta. Ele para, a cinta afrouxa. É a balança do Capítulo 2 desenhada no corpo.
TravaEste é o padrão clássico — não é uma senha. Nem toda dor com esse formato é DAC, e muita DAC não se apresenta assim (equivalente anginoso como dispneia, apresentações no idoso, no diabético e na mulher). Reconhecer o padrão é útil; reconhecer as exceções é o que separa memória de raciocínio.
102
A cobra que apertaQuarto 2
esôfago em espasmo · aperto intenso
  • Como é: dor retroesternal em aperto, às vezes intensa, pode durar minutos a horas.
  • Dispara com: deglutição, líquidos muito frios ou muito quentes, estresse — não necessariamente com esforço.
  • Acompanha: disfagia intermitente, sensação de entalo.
  • História: mulher, 51 anos, sem fatores de risco cardiovascular relevantes. Dor forte no peito jantando; melhorou minutos depois de um nitrato sublingual no pronto-socorro.
🐍 Espasmo esofagiano difuso
NITRATO NÃO TEM CRACHÁ DE CARDIOLOGISTA.Ele relaxa músculo liso onde encontrar músculo liso.
Nos dois sentidos Melhorar com nitrato não confirma origem coronariana — o espasmo esofagiano também melhora. E não melhorar com nitrato não exclui DAC. A resposta terapêutica não é sinônimo de confirmação diagnóstica.
Detalhe que ajudaO alívio da angina costuma vir em poucos minutos e associado ao repouso; alívio muito lento, muito tardio ou atribuído retrospectivamente é ainda mais frágil como argumento diagnóstico.
103
O dragão do estômagoQuarto 3
ácido subindo · queimação retroesternal
  • Como é: queimação retroesternal, gosto ácido, pode subir até a garganta.
  • Dispara com: refeições volumosas, deitar após comer, álcool, à noite.
  • Melhora com: antiácido — às vezes.
  • História: homem, 48 anos, sobrepeso. Queimação há um ano. Nas últimas semanas passou a sentir também um aperto ao subir escadas.
🔥 Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
A sobreposição é a regra, não a exceção Sintomas gastroesofágicos e coronarianos se sobrepõem de forma incômoda: os dois podem dar dor retroesternal, os dois podem piorar após refeição, e os dois podem coexistir no mesmo paciente.
A trava que mais cai Falha do tratamento com IBP não confirma DAC. Também não confirma "não é refluxo". O que ela obriga é a reabrir o caso: aderência ao tratamento, dose e tempo adequados, diagnóstico errado desde o começo, ou duas doenças ao mesmo tempo.
Falhou o tratamento presumido? Reavalie o diagnóstico.
Quando o tratamento não resolve a história, revise a história antes de aumentar o tratamento.
104
A campainha na costelaQuarto 4
toque a campainha na junção costocondral
  • Como é: dor localizada, o paciente aponta com um dedo, em pontada ou dolorimento.
  • Dispara com: movimento do tronco, tosse, deitar de lado, e sobretudo à palpação daquele ponto.
  • Acompanha: às vezes edema e sensibilidade da junção costocondral.
  • História: homem, 58 anos, hipertenso e dislipidêmico, começou musculação há duas semanas. Dor à esquerda, reproduzida exatamente quando você comprime a 2ª articulação costocondral.
🔔 Dor musculoesquelética / síndrome de Tietze
O que a palpação fazDor reproduzível à palpação favorece etiologia musculoesquelética e reduz a probabilidade de origem coronariana. É um bom argumento.
O que a palpação NÃO fazEla não exclui isoladamente doença coronariana. O paciente da história tem 58 anos, hipertenso, dislipidêmico — e um ponto dolorido no tórax não apaga o resto do quadro. Duas coisas podem estar acontecendo ao mesmo tempo.
Palpou e doeu? Pense parede.
Não esqueça o que existe atrás da parede.
105
A dor que ainda não assinouQuarto 5
dor em faixa · pele sem lesões
PerguntaNão existem lesões na pele. Ainda poderia ser herpes-zóster?
  • Como é: queimação e ardência em faixa, unilateral, que não cruza a linha média.
  • Acompanha: hipersensibilidade da pele — a roupa incomoda no trajeto.
  • Não muda com: esforço, repouso ou posição.
  • História: mulher, 67 anos, dor torácica em faixa há 3 dias, pele inteiramente normal ao exame.
🫧 Herpes-zóster (fase pré-eruptiva)
ZÓSTER PRIMEIRO QUEIMA, DEPOIS ASSINA.A dor pode preceder as vesículas em dias
Por que isso importaNa fase pré-eruptiva o zóster é um imitador convincente: dor torácica sem lesão nenhuma. O que denuncia é o formato — unilateral, em faixa, respeitando dermátomo, com hipersensibilidade cutânea e sem relação com esforço.
TravaSuspeitar de zóster não autoriza parar de pensar no coração. O paciente idoso com dor torácica continua merecendo a avaliação que o quadro pede — e as vesículas, quando aparecem, confirmam o zóster, não afastam retroativamente tudo o mais.
106
O lado direito também sofreQuarto 6
VD VE toque em inspirar
  • Como é: dor em pontada que piora na inspiração profunda (pleurítica), às vezes lateral.
  • Acompanha: dispneia súbita, taquicardia, taquipneia, às vezes hipoxemia, síncope ou hipotensão nos casos graves.
  • Contexto: imobilização, pós-operatório, câncer, trombofilia, viagem longa, gestação/puerpério.
  • História: mulher, 44 anos, 6º dia de pós-operatório de artroplastia de joelho, dor torácica súbita à direita e falta de ar.
🫁 Tromboembolismo pulmonar
Diálogo do quarto 106 VE: "Dor cardíaca é só minha."
VD: "Segura meu TEP."
Depois do TEP, o VE fica quieto.
O lado direito também sofre O TEP impõe sobrecarga aguda de pressão ao ventrículo direito. O VD dilata, a parede fica tensa, o consumo de O₂ sobe e a perfusão da coronária direita pode ficar comprometida — isquemia de VD participando da dor torácica, com elevação de troponina e disfunção de VD sem doença coronariana obstrutiva nenhuma.
Pegadinha TECDor pleurítica é um argumento contra dor anginosa típica — mas pleurítica não significa benigna. TEP, pericardite, pneumotórax e pneumonia são pleuríticos, e dois desses matam rápido.
107
O hóspede que prefere rezarQuarto 7
trapézio escolha a posição
  • Como é: dor retroesternal em pontada ou aperto, contínua, muitas vezes intensa.
  • Piora com: decúbito dorsal e inspiração profunda.
  • Melhora com: sentar e inclinar-se para frente.
  • História: homem, 29 anos, quadro viral há 10 dias, dor torácica há 2 dias que não deixa ele dormir deitado. Atrito à ausculta.
🛐 Pericardite
PERICARDITE NÃO GOSTA DE DORMIR.PREFERE REZAR.
Mnemônico PERI P — Piora em decúbito
E — inclinar-sE para frEnte melhora
R — Respiração profunda piora
I — Irradiação para o trapézio
A pista mais específicaA irradiação para a crista do trapézio é característica e vale ouro em prova: vem da inervação do nervo frênico, que também inerva o pericárdio. Poucas dores torácicas irradiam para lá.
TravaO padrão postural é típico, não obrigatório. Pericardite pode se apresentar de forma atípica, pode coexistir com miocardite (procure disfunção ventricular) e não dispensa a avaliação das causas que não podem ser perdidas.
108
A que estreia no clímaxQuarto 8
intensidade × tempo dissecção angina toque no raio
  • Como é: início abrupto e intensidade máxima já nos primeiros instantes. Pode irradiar para o dorso, entre as escápulas.
  • Pode vir com: assimetria de pulsos ou de pressão, sopro de insuficiência aórtica, déficit neurológico, síncope, sinais de má perfusão de um território.
  • Contexto: hipertensão mal controlada, doenças do tecido conjuntivo, gestação, uso de cocaína, aorta previamente dilatada, história familiar.
  • História: homem, 58 anos, hipertenso irregular. Dor torácica súbita e insuportável desde o primeiro segundo, migrando para as costas.
⚡ Dissecção aguda de aorta
A DISSECÇÃO PODE ESTREAR NO CLÍMAX.A angina faz rampa. A dissecção começa no teto.
Não decore só "rasgamento" A palavra "rasgando" é a mais citada e a menos confiável: muitos pacientes descrevem a dor como aperto, pontada ou simplesmente "a pior da vida". O que discrimina melhor é o perfil temporal: início abrupto + intensidade máxima logo de saída, com ou sem irradiação dorsal.
Pegadinha TEC Nenhuma característica isolada — nem o "rasgamento", nem a assimetria de pulsos, nem a irradiação dorsal — é sensível o suficiente para descartar dissecção quando ela está ausente. A ausência do achado clássico não absolve a aorta.

O corredor das outras portas

Nem todo hóspede tem um quarto de luxo. Toque em cada porta para ver o que ela esconde.

A lição do corredor Dor cardíaca não significa automaticamente aterosclerose coronariana. Angina vasoespástica, doença microvascular, cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica e anomalias coronarianas produzem dor de origem cardíaca com angiografia que pode não mostrar obstrução relevante. É exatamente a ponte ANOCA/INOCA do Capítulo 1.
Feche os olhos e reconstrua o corredor: qual quarto é o da cobra? Qual é o da campainha? Se você conseguiu andar pelo hotel de memória, o palácio está construído.
★ A regra que organiza o capítulo inteiro

UMA PISTA NÃO ABSOLVE A CORONÁRIA.

Toque abaixo e veja, uma a uma, as cinco absolvições falsas.

ECG normal→não exclui DAC. Em repouso, sem demanda, a isquemia não tem por que aparecer.
RX normal→não exclui DAC. A radiografia vê o cenário, não a placa.
Eco normal→não exclui DAC. Ele mede consequência estrutural, não obstrução.
Dor à palpação→favorece causa musculoesquelética, mas não exclui isoladamente DAC.
Melhora com nitrato→não confirma DAC — e não melhorar também não exclui.
O bom examinador não pergunta apenas: "o que favorece?". Pergunta também: "isso realmente exclui?".— Dr. André Rossanno
🎭 Desafio · N5 intercalação

Qual impostor?

Dez fichas de hóspede. Algumas trazem pistas conflitantes de propósito — porque a vida real também traz. Escolha quem é o mais provável.

⚖️ Contra o raciocínio dicotômico

Isso exclui DAC?

Rodada completa, 12 características. Rápido: a resposta que vem antes do raciocínio é justamente a que a prova quer punir.

—
Resposta ao tratamento pode sugerir caminhos. Raramente carimba etiologia.— Dr. André Rossanno
↻ Repetição espaçada dentro da página

Segunda rodada: os mesmos conceitos, com outra roupa

Tudo o que você viu no início volta agora vestido de caso clínico. Responda antes de abrir.

Na dor torácica, reconhecer padrões é importante. Reconhecer exceções separa memória de raciocínio.— Dr. André Rossanno
🎯 Modo TEC · N4

Arena TEC — 18 questões

Como funcionaEscolha a alternativa. O comentário abre na hora, explica por que a certa é certa, por que cada errada é errada e entrega uma microimagem de memorização.
0respondidas
0acertos
—aproveitamento
🃏 Recuperação ativa · N7

Flashcards

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Resumo de bolso

Avaliação basal Exame físico, ECG, RX e eco podem ser normais na DAC crônica. O repouso esconde o que o esforço revela.
ECGST-T inespecífico = pista, não confissão. BRE → "Bomba Ruim? Espie!" (gatilho para avaliar a função ventricular, não diagnóstico).
EcoFunção, FEVE, estrutura, valvas e diferenciais. Alteração segmentar → pense em território coronariano (com diferenciais). Repetir só com pergunta clínica.
RadiografiaVê o cenário — congestão, cardiomegalia, pulmão, alternativas. Não vê a placa.
A regraECG, RX e eco normais não excluem. Palpação dolorosa favorece a parede, mas não exclui. Nitrato não confirma nem exclui.
Não perderDissecção · TEP · síndrome coronariana aguda · pneumotórax hipertensivo · ruptura esofágica.

Os oito hóspedes, em oito linhas

🫀 DAC → exames basais normais não excluem doença
🐍 Esôfago → nitrato também pode melhorar
🔥 DRGE → persistência exige reavaliação
🔔 Tietze → palpação favorece parede, não exclui isoladamente DAC
🫧 Zóster → primeiro queima, depois assina
🫁 TEP → pleurítica + o VD também sofre
🛐 Pericardite → deita pior, frente melhora, trapézio
⚡ Aorta → abrupta e máxima rapidamente

Teste de 60 segundos

Oito perguntas relâmpago. Responda mentalmente e confira.

✎ Filosofia do Atlas

Vinte frases para levar do hotel

✓ Fim do capítulo 3

O hotel fecha as portas

"O paciente não chega carregando o diagnóstico.
Ele chega carregando pistas."
A prova oferece pistas.
O médico organiza probabilidades.
Dr. André Rossanno

Próximo capítulo da série: 🎰 O Cassino de Bayes — probabilidade pré-teste, sensibilidade e especificidade, VPP/VPN e a escolha entre teste anatômico e funcional.

— Dr. André Rossanno