Semiologia Cardiovascular · Módulo 1 de 4
Nenhum sopro faz sentido sem antes entender quando cada válvula deveria abrir e quando deveria fechar. Este módulo constrói esse mapa mecânico — a base de tudo o que vem depois.
Ninguém deveria aprender ausculta decorando "estenose aórtica: sopro sistólico em foco aórtico". Isso é decorar a resposta sem entender a pergunta. A pergunta certa é sempre a mesma: o que o coração estava tentando fazer quando esse som apareceu?
Antes de qualquer valvopatia, o aluno precisa saber de cor — no corpo, não só na cabeça — quando cada porta do coração deveria estar aberta e quando deveria estar fechada. É esse mapa que transforma um som confuso em um raciocínio.
— Dr. André Rossanno
S1 e S2 vêm da nomenclatura internacional em inglês: S de sound (som) — S1 é o primeiro som cardíaco (formado principalmente por M1 + T1), S2 é o segundo (formado por A2 + P2), e depois vêm S3 e S4. Em português, o mais intuitivo é B1/B2 ("bulha"), e é assim que a maioria dos livros e professores brasileiros ensina. Mas artigos científicos, diretrizes e fonocardiogramas internacionais quase sempre usam S1/S2, por padronização.
Ou seja: nenhuma nomenclatura está errada — só são convenções diferentes para a mesma coisa. Neste Atlas usamos o som didático (TUM-TÁ) para fixar o ritmo, mas você vai encontrar as três formas na literatura.
| Português | Internacional | Seu som didático |
|---|---|---|
| B1 | S1 | TUM |
| B2 | S2 | TÁ |
| B3 | S3 | terceira bulha |
| B4 | S4 | quarta bulha |
B1 ("TUM") marca o início da sístole. B2 ("TÁ") marca o início da diástole. Toque e ouça o ciclo em loop — repare no espaço curto entre TUM e TÁ (sístole) e no espaço longo entre TÁ e o próximo TUM (diástole).
Início da sístole ventricular. As portas de entrada fecham antes da ejeção.
Fim da sístole, início da diástole. As portas de saída se fecham quando a ejeção termina.
O ventrículo contrai e ejeta sangue.
Imagem mental: as portas de entrada fecham, as portas de saída abrem.
O ventrículo relaxa e se enche.
Imagem mental: as portas de saída fecham, as portas de entrada abrem.
Palpe o pulso carotídeo enquanto ausculta. O som que coincide com a subida do pulso está dentro da sístole — é o intervalo entre B1 e B2. Esse truque resolve a maior dúvida inicial do aluno: "isso que eu ouvi foi antes ou depois de quê?"
Ausculte enquanto palpa o pulso carotídeo (ou o ictus cordis) com a outra mão. O pulso arterial é gerado pela ejeção ventricular — ou seja, ele sobe durante a sístole. Qualquer som que coincida com a subida do pulso está entre B1 e B2 (sístole). Qualquer som que apareça depois da subida do pulso, antes do próximo batimento, está na diástole.
Fisiologicamente funciona assim: a sístole é a fase de ejeção — o ventrículo contrai, as válvulas semilunares (aórtica/pulmonar) abrem, e o sangue é lançado para as artérias, gerando a onda de pulso que você sente no pescoço ou no punho. A diástole é a fase de enchimento — o ventrículo relaxa, as válvulas atrioventriculares (mitral/tricúspide) abrem, e não há ejeção, logo não há pulso arterial correspondente naquele instante.
Peça ao paciente para se deitar em decúbito lateral esquerdo, com o braço esquerdo atrás da cabeça. Isso aproxima o ápice do coração da parede torácica, tornando os sons mitrais — sopro diastólico da estenose mitral, B3, B4, reforço pré-sistólico — muito mais audíveis. Use a campânula, apoiada de leve.
Peça ao paciente para sentar, inclinar levemente o tronco para frente e prender a respiração em expiração. Isso aproxima a aorta e a via de saída do VE da parede torácica, facilitando a ausculta de sopros aórticos (como a insuficiência aórtica) e do atrito pericárdico. Use o diafragma.
Armadilha clássica
Não confunda a manobra de Pachón com a de Rivero-Carvallo. Pachón é posicionamento (decúbito lateral esquerdo) para aproximar o ápice — usada para sons mitrais. Rivero-Carvallo é uma manobra respiratória (apneia inspiratória) usada para diferenciar sopros de origem direita (tricúspide) dos de origem esquerda (mitral) — isso fica pro módulo de manobras mais à frente.
Depois de saber quando o sopro ocorre, você precisa saber quão intenso ele é. A escala clássica, descrita por Levine em 1933, vai de 1+/6+ a 6+/6+ para sopros sistólicos.
Grau 1: muito tênue — precisa de vários ciclos cardíacos, com atenção, pra perceber.
Grau 2: leve, mas prontamente identificável na ausculta.
Grau 3: moderado a alto, geralmente com irradiação já detectável, ainda sem frêmito.
Grau 4: intenso, acompanhado de frêmito (sopro palpável) no foco de maior intensidade.
Grau 5: muito intenso, audível mesmo com o estetoscópio apenas levemente encostado na pele.
Grau 6: intensíssimo, audível mesmo com o estetoscópio já afastado da pele.
Diastólicos são classicamente graduados numa escala menor, de 1+ a 4+ (embora algumas escolas usem 1 a 6, igual ao sistólico). Mas isso quase não importa na prática: qualquer sopro diastólico é considerado patológico, independente do grau — não existe "sopro diastólico inocente".
Armadilha clássica
Sopro inocente/funcional costuma ser sistólico, grau 1–2/6, sem frêmito, sem irradiação e sem qualquer alteração de bulhas ou sintomas associados. Basta UM desses critérios fugir do esperado (grau ≥3, frêmito, irradiação, ser diastólico) para a suspeita de organicidade subir — e a investigação (ecocardiograma) se tornar mandatória.
1. Palpar: localize a fúrcula esternal e desça até sentir uma proeminência óssea transversal no esterno — o Ângulo de Louis.
2. Deslizar: deslize os dedos lateralmente (direita ou esquerda). A estrutura óssea imediatamente conectada ao ângulo é a 2ª costela.
3. Mergulhar: desça o dedo logo abaixo da 2ª costela. Você encontrou o 2º espaço intercostal (EIC).
Os focos de ausculta não correspondem à posição anatômica exata das válvulas. O som viaja em meio líquido — por isso escutamos na direção do fluxo sanguíneo ejetado pela válvula, não em cima dela.
A válvula mitral está anatomicamente mais alta no tórax, mas o fluxo é direcionado para a ponta do ventrículo esquerdo — por isso o som projeta no ápice (ictus cordis), não onde a válvula realmente fica.
O fluxo do ventrículo esquerdo cruza para a direita, em direção à aorta ascendente — por isso o som projeta no 2º EIC direito e irradia para as carótidas, mesmo a válvula estando entre os ventrículos.
O som cardíaco não é o fluxo em si — é o impacto do fechamento valvar (o "estalo" da porta batendo), transmitido pelas estruturas vizinhas até a parede torácica. É por isso que sintetizamos B1 e B2 como um "thump" grave seguido de um pequeno transiente percussivo, e não como um simples bipe.
O foco é onde o som transmitido pelo fluxo costuma ser melhor ouvido — não necessariamente onde a válvula está anatomicamente. A palavra APARTAMENTO guarda as 4 letras-chave na ordem em que o estetoscópio percorre o tórax (o "caminho em Z"): Aórtico → Pulmonar → (Erb) → Tricúspide → Mitral.
A·P·A·T·M → Aórtico · Pulmonar · Aórtico acessório (Erb) · Tricúspide · Mitral
2º espaço intercostal direito, borda esternal.
Pista: irradia para carótidas.
2º espaço intercostal esquerdo.
Pista: sons da base esquerda.
Borda esternal esquerda inferior, 4º–5º EIC.
Pista: aumenta na inspiração (Rivero-Carvallo).
Ictus cordis, geralmente 5º EIC, linha hemiclavicular.
Pista: insuficiência mitral irradia para axila.
3º espaço intercostal esquerdo, paraesternal. Especialmente útil para sons aórticos, incluindo a insuficiência aórtica — muitas vezes mais audível aqui do que no foco aórtico clássico.
Armadilha clássica
Foco mitral não significa automaticamente doença mitral. Um sopro de estenose aórtica pode ser ouvido no ápice, especialmente em idosos — o fenômeno de Gallavardin. Não confunda com insuficiência mitral só pela localização.
Da regra de ouro (estenose = problema pra abrir; insuficiência = problema pra fechar) nasce direto o quadrado que organiza todo o resto do curso:
Estenose aórtica — a saída deveria estar bem aberta e não está.
Insuficiência mitral — a porta atrioventricular deveria estar fechada e vaza.
Insuficiência aórtica — a porta arterial deveria estar fechada e vaza.
Estenose mitral — a entrada deveria estar bem aberta e não está.
Os sopros de cada uma dessas 4 lesões, com foco, irradiação, formato e manobras completos, ficam para o Módulo 2 (sistólicos) e Módulo 3 (diastólicos) — aqui o que importa é fixar o mecanismo.
Marca o início da sístole. "TUM."
Marca o fim da sístole / início da diástole. "TÁ."
Irradia para carótidas.
Decúbito lateral esquerdo — aproxima o ápice da parede torácica.