Método André Rossanno · TEC 2026
Semiologia
Abdominal
Quatro módulos cinematográficos: Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação. Do olhar clínico à manobra que confessa o diagnóstico.
M1 Inspeção
M2 Ausculta
M3 Percussão
M4 Palpação
11 Manobras Especiais
40 Questões
↓ Role para começar
Módulo 01 · Inspeção
O abdome fala
antes de você tocar
Inspeção abdominal é a arte de diagnosticar com os olhos antes que a mão atrapalhe a cena clínica.
Caso Clínico de Abertura
Homem de 72 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal vaga, sudorese fria e sensação de fraqueza. A pressão está limítrofe. O interno, apressado, já pega o estetoscópio e pensa em "gastroenterite".
Mas antes de qualquer toque, você olha. O abdome está discretamente distendido, assimétrico, com uma pulsação central visível. Há uma cicatriz antiga de laparotomia mediana. O paciente está imóvel na maca, respirando curto, com expressão de dor.
⚠️ O erro fatal seria começar apertando o abdome. A inspeção já gritou: "Aqui pode haver abdome cirúrgico, obstrução por brida ou aneurisma de aorta abdominal."
🔴 Vilão Clínico
- Abdome silenciosamente perigoso
- Obstrução intestinal disfarçada
- Peritonite "quieta"
- Aneurisma de aorta abdominal
- Hérnia encarcerada
- Sangramento retroperitoneal
🟢 Herói Semiológico
- Inspeção organizada antes de tocar
- Identifica pistas que mudam a sequência
- Define riscos antes das próximas manobras
- Reconhece o paciente que não pode ser apertado
Técnica da Inspeção
Posição e visão do examinador
Paciente em decúbito dorsal com abdome exposto do apêndice xifoide à sínfise púbica. O examinador adota dois planos obrigatórios:
1
Visão Frontal
Plano direto
Boa para observar cicatrizes, circulação colateral, lesões de pele, hérnias, assimetrias, abaulamentos e umbigo. A maioria dos candidatos só usa esse plano.
2
Visão Tangencial
Plano rente ao abdome
Abaixe o olhar até o nível do abdome. É aqui que aparecem distensão discreta, ondas peristálticas, pulsações, massas e abaulamentos localizados. Esse é o "modo raio-X semiológico" — não pode ser esquecido.
Ordem da Inspeção — 12 Itens
01Forma geral — plano, globoso, escavado, assimétrico
02Simetria — comparar quadrantes
03Movimentos respiratórios — abdome acompanha a respiração?
04Pele e coloração — icterícia, estrias, lesões
05Cicatrizes — localização e implicações
06Umbigo — centrado, evertido, nódulo
07Circulação venosa colateral — caput medusae
08Abaulamentos e hérnias — pedir Valsalva se estável
09Peristalse visível — onda atravessando o abdome
10Pulsações visíveis — expansiva ou transmitida?
11Equimoses — Cullen e Grey-Turner
12Comportamento do paciente — imóvel ou inquieto?
02Simetria — comparar quadrantes
03Movimentos respiratórios — abdome acompanha a respiração?
04Pele e coloração — icterícia, estrias, lesões
05Cicatrizes — localização e implicações
06Umbigo — centrado, evertido, nódulo
07Circulação venosa colateral — caput medusae
08Abaulamentos e hérnias — pedir Valsalva se estável
09Peristalse visível — onda atravessando o abdome
10Pulsações visíveis — expansiva ou transmitida?
11Equimoses — Cullen e Grey-Turner
12Comportamento do paciente — imóvel ou inquieto?
Paciente imóvel preocupa mais que paciente agitado. Peritonite congela; cólica inquieta.
Achados e Interpretação
A
Forma do Abdome
Plano: pode ser normal, mas não exclui abdome agudo.
Globoso: obesidade, ascite, distensão gasosa, gestação, massa, obstrução.
Escavado: desnutrição, caquexia, neoplasia avançada.
Globoso: obesidade, ascite, distensão gasosa, gestação, massa, obstrução.
Escavado: desnutrição, caquexia, neoplasia avançada.
Abdome globoso não é sinônimo de ascite. A confirmação vem com percussão e macicez móvel.
B
Movimentos Respiratórios
Normalmente o abdome acompanha a respiração. Redução dos movimentos sugere peritonite, dor intensa ou irritação diafragmática. O paciente tenta não mexer o abdome porque o peritônio inflamado reclama a cada movimento.
Cólica renal = paciente inquieto. Peritonite = paciente imóvel.
C
Cicatrizes
Cicatriz mediana: laparotomia → aderências → obstrução por bridas.
Kocher (subcostal D): colecistectomia aberta.
McBurney (FID): apendicectomia.
Pfannenstiel (suprapúbica): cesárea, ginecologia.
Kocher (subcostal D): colecistectomia aberta.
McBurney (FID): apendicectomia.
Pfannenstiel (suprapúbica): cesárea, ginecologia.
Dor + vômitos + distensão + cicatriz = obstrução por brida até prova em contrário.
D
Peristalse Visível
Ondas peristálticas visíveis + distensão + dor + vômitos: o intestino tenta vencer um bloqueio mecânico. É a cobra presa num túnel.
Íleo paralítico tende a ser mais silencioso. Obstrução mecânica pode mostrar ondas e ruídos aumentados inicialmente.
E
Caput Medusae
Veias irradiando a partir do umbigo, lembrando a cabeça da Medusa. Sugere hipertensão portal com recanalização da veia umbilical. A direção do fluxo ajuda a diferenciar HP de obstrução de cava.
Veia dilatada no abdome é desvio hemodinâmico desenhado na pele, não achado estético.
F
Pulsação Visível
Pulsação epigástrica pode ser normal em magros. Pulsação expansiva + dor em idoso = suspeita de aneurisma de aorta abdominal (AAA).
Pulsação transmitida ≠ massa expansiva. Suspeita de AAA sintomático pede avaliação urgente, não palpação heroica.
G
Hérnias
Procurar em umbigo, epigástrio, cicatrizes, virilha e região femoral. Pedir tosse ou Valsalva se estável. Tipos: umbilical, incisional, inguinal, femoral, epigástrica.
Hérnia dolorosa + endurecida + irredutível + vômitos = encarceramento/estrangulamento. Não reduzir sem raciocínio cirúrgico.
Sinais Hemorrágicos — Cullen e Grey-Turner
C
Sinal de Cullen
Equimose PERIUMBILICAL
Equimose ao redor do umbigo. Sangue dissecando planos teciduais. Sugerido em pancreatite hemorrágica, gravidez ectópica rota, sangramento retroperitoneal.
Cullen ≠ Grey-Turner. Cullen = umbigo. Grey-Turner = flanco.
GT
Sinal de Grey-Turner
Equimose nos FLANCOS
Equimose lateral, nos flancos. Também sugere sangramento retroperitoneal. Classicamente descrito em pancreatite grave.
Ambos são sinais tardios e pouco sensíveis. A ausência não exclui sangramento grave.
NU
Nódulo da Irmã Maria José
Umbigo endurecido
Nódulo umbilical endurecido associado a metástase peritoneal ou intra-abdominal. Não é hérnia, não é inflamação local.
Umbigo evertido = ascite, gestação, hérnia. Umbigo endurecido = pense em metástase.
Mapa Mental Clínico — Inspeção
| Sinal/Achado | Como observar | Positivo quando | Diagnóstico provável | Pegadinha |
|---|---|---|---|---|
| 🔴 Abdome imóvel | Observe respiração abdominal | Abdome não acompanha respiração | Peritonite | Imóvel preocupa mais que inquieto |
| 🔴 Distensão global | Frontal e tangencial | Abdome aumentado difusamente | Ascite, gás, obstrução, obesidade | Distensão ≠ ascite |
| 🟡 Cicatriz cirúrgica | Toda a parede | Marca de cirurgia prévia | Aderência, brida, anatomia alterada | Cicatriz muda a hipótese |
| 🔴 Hérnia dolorosa | Umbigo, cicatriz, virilha | Abaulamento doloroso e irredutível | Hérnia encarcerada/estrangulada | Não reduzir sem raciocínio |
| 🔴 Peristalse visível | Olhar tangencial | Ondas atravessam o abdome | Obstrução mecânica | Íleo paralítico é mais "parado" |
| 🔴 Pulsação expansiva | Epigástrio/mesogástrio | Pulsação forte, massa ou dor | AAA | Não palpar agressivamente |
| 🟡 Cullen | Periumbilical | Equimose ao redor do umbigo | Sangramento intra-abdominal | Cullen ≠ Grey-Turner |
| 🟡 Grey-Turner | Flancos | Equimose lateral | Sangramento retroperitoneal | Pode ser tardio |
| 🔵 Caput medusae | Veias ao redor do umbigo | Veias irradiadas | Hipertensão portal | Não confundir com veias superficiais isoladas |
🏛️ Palácio da Memória — Módulo 1
Imagine um anfiteatro abdominal. No centro, a Tenda da Ascite infla, empurrando o umbigo para fora.
Uma cobra intestinal luminosa tenta atravessar um portão fechado: a peristalse visível da obstrução.
Um velho tambor vermelho pulsa no centro: a aorta avisando sobre aneurisma.
Das paredes surgem cicatrizes antigas, como portas secretas: cada porta pode esconder uma brida.
No umbigo, uma mancha roxa: Cullen acende a lanterna. Nos flancos, dois guardas roxos: Grey-Turner vigia o retroperitônio. No teto, veias serpenteiam como Medusa: hipertensão portal.
No fundo, o paciente fica imóvel como estátua: o peritônio inflamado não deixa respirar fundo.
Antes de apertar o abdome, leia as paredes do castelo.
Quiz — Módulo 1
⚡ Revisão de 10 Segundos
- Inspeção abdominal vem antes de tocar
- Abdome imóvel sugere peritonite
- Paciente inquieto lembra cólica
- Cicatriz antiga pode indicar obstrução por brida
- Cullen = umbigo; Grey-Turner = flanco
- Peristalse visível com vômitos sugere obstrução mecânica
- Pulsação expansiva em idoso com dor: pense em AAA
"O abdome perigoso nem sempre grita: às vezes ele apenas mostra uma cicatriz, uma veia, uma onda ou uma pulsação."
Módulo 02 · Ausculta
O abdome sussurra,
borbulha, tilinta e silencia
Ausculta abdominal não é "ouvir barulho": é descobrir se o intestino está trabalhando, lutando, sofrendo ou calando.
Caso Clínico de Abertura
Mulher de 68 anos com dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e distensão progressiva. Teve laparotomia há 12 anos. O aluno ansioso já quer palpar fundo.
Você segura a mão dele e coloca o estetoscópio. No quadrante superior esquerdo surge um som agudo, metálico, em "tlim-tlim", seguido de borborigmos intensos em ondas.
⚠️ O erro fatal seria dizer: "Tem ruído, então está tudo bem." Às vezes o intestino faz barulho justamente porque está lutando.
🔴 Vilão Clínico
- Achar que ruído presente exclui gravidade
- Achar que silêncio é sempre normal
- Auscultar depois de palpar
- Declarar "ausente" em 5 segundos
🟢 Herói Semiológico
- Ausculta antes da palpação e percussão
- Interpreta junto com dor, distensão e contexto
- Reconhece ruído metálico como alerta
- Ausculta vascular nos pontos certos
Ordem sagrada: Inspeção → Ausculta → Percussão → Palpação
Os Sons Abdominais e Seus Significados
A
Ruídos Hidroaéreos Normais
Normoativos
Sons de movimentação de gás e líquido: borborigmos, cliques, gorgolejos. ~5 a 35/min. Presença indica atividade intestinal, mas não garante normalidade. Um intestino obstruído ou inflamado pode fazer barulho.
Ruído presente não exclui obstrução nem peritonite.
B
Ruídos Aumentados / Hiperativos
>35/min
Gastroenterite, diarreia, fase inicial de obstrução mecânica, irritação intestinal. O intestino aumenta a motilidade para impulsionar conteúdo — ou para vencer uma barreira.
Ruído aumentado não significa abdome benigno. Em obstrução, o intestino pode estar gritando antes de cansar.
C
Ruídos Metálicos / Tinkling
Sons agudos, tilintantes
Sons agudos, em "tlim-tlim". Alças distendidas com gás e líquido contraem contra um ponto de bloqueio. Sobe obstrução intestinal mecânica no ranking, especialmente com cólica + vômitos + distensão + cirurgia prévia.
Não diga "tem ruído, então não é obstrução." Na obstrução mecânica inicial pode haver ruído aumentado e metálico.
D
Ruídos Reduzidos / Hipoativos
<5/min
Íleo paralítico, peritonite, pós-operatório, distúrbios eletrolíticos, sepse, opioides, isquemia intestinal. O intestino diminui a propulsão por inflamação, irritação peritoneal ou resposta sistêmica.
Ruído reduzido não fecha diagnóstico de íleo sozinho. Junte com distensão, dor, vômitos e contexto.
E
Ruídos Ausentes
Silêncio abdominal
Peritonite avançada, íleo paralítico importante, isquemia intestinal, pós-operatório imediato, distúrbio metabólico grave. O intestino "desliga" diante de sofrimento intenso.
Silêncio não deve ser declarado com ausculta apressada. E silêncio em paciente grave não é "tranquilizador".
F
Sopros Arteriais
Fluxo turbulento vascular
Aorta: linha média, epigástrio → AAA, aterosclerose.
Artérias renais: lateral ao umbigo → estenose de artéria renal (hipertensão resistente!).
Ilíacas/femorais: fossas ilíacas e virilhas → doença arterial periférica.
Artérias renais: lateral ao umbigo → estenose de artéria renal (hipertensão resistente!).
Ilíacas/femorais: fossas ilíacas e virilhas → doença arterial periférica.
Sopro abdominal não é diagnóstico fechado. É pista vascular que precisa de contexto.
G
Zumbido Venoso
Som contínuo periumbilical
Som contínuo, venoso, na região periumbilical. Pode estar relacionado à síndrome de Cruveilhier-Baumgarten (recanalização da veia umbilical) por hipertensão portal com circulação colateral importante.
Não confundir sopro arterial pulsátil com zumbido venoso contínuo.
H
Atrito Hepático ou Esplênico
Som áspero, superficial
Raro. Som áspero semelhante a "raspar". Atrito entre cápsula hepática/esplênica e peritônio. Pode sugerir tumor hepático, perihepatite, infarto esplênico ou inflamação capsular.
Achado incomum. Não transforme raridade em diagnóstico automático.
I
Sucussão Gástrica
Epigástrio com movimentação
Som de líquido/gás ao movimentar suavemente o abdome no epigástrio. Sugere estase gástrica, obstrução de saída gástrica, gastroparesia.
Após refeição pode haver som. O valor clínico aumenta quando persistente e fora do contexto alimentar recente.
Ausculta nas 9 Regiões — Sentido Horário
Com o examinador à direita do paciente, olhando de frente para o abdome, use sempre o mesmo circuito em sentido horário. Comece no ceco (FID), que costuma ter boa atividade intestinal audível.
3Hipocôndrio D
4Epigástrio
5Hipocôndrio E
2Flanco D
9Mesogástrio
6Flanco E
1FID ← start
8Hipogástrio
7FIE
FID → sobe pela direita → cruza por cima → desce pela esquerda → fecha embaixo → termina no centro. O estetoscópio gira como ponteiro clínico do abdome.
| Região | O que auscultar | Utilidade clínica principal |
|---|---|---|
| Hipocôndrio D | Ruídos, atrito hepático raro | Fígado, vesícula, cólon direito alto |
| Epigástrio | Ruídos, sopro aórtico, sucussão gástrica | Estômago, aorta, pâncreas, obstrução pilórica |
| Hipocôndrio E | Ruídos, atrito esplênico raro | Baço, estômago, cólon esquerdo alto |
| Flanco D | Ruídos, sopro renal direito | Cólon ascendente, rim/vasos renais |
| Mesogástrio | Ruídos centrais, sopro aórtico | Delgado, aorta, obstrução |
| Flanco E | Ruídos, sopro renal esquerdo | Cólon descendente, rim/vasos renais |
| FID | Ruídos ileocecais | Íleo terminal, ceco, apêndice |
| Hipogástrio | Ruídos baixos | Bexiga distendida, útero, alças pélvicas |
| FIE | Ruídos baixos | Sigmoide, diverticulite, cólon distal |
🏛️ Palácio da Memória — Módulo 2
O abdome é uma cidade subterrânea com nove bairros. Você entra com um estetoscópio-radar dourado.
No bairro ileocecal, pequenas rodas d'água fazem "glub-glub": ruídos normais.
Uma cobra intestinal tenta atravessar um portão de ferro fechado. Ela bate, torce, empurra: Tlim. Tlim. Tlim. É a obstrução mecânica.
Mais adiante, um bairro escuro, sem moradores, sem vento: silêncio pesado do íleo/peritonite.
Na avenida central, uma artéria vermelha estreitada vira flauta turbulenta: sopro vascular.
Quando o intestino tilinta, luta; quando silencia, sofre; quando sopra, o vaso denuncia.
Quiz — Módulo 2
⚡ Revisão de 10 Segundos
- No abdome: inspeção → ausculta → percussão → palpação
- Auscultar em sentido horário pelas 9 regiões, começando na FID
- Ruído presente não exclui obstrução
- Ruído metálico + cólica + vômitos + distensão = obstrução mecânica
- Silêncio abdominal em paciente grave preocupa
- Sopro abdominal é pista vascular, não diagnóstico fechado
- ~5–35/min normoativo; <5 hipoativo; >35 hiperativo
"O intestino barulhento pode estar lutando; o intestino silencioso pode estar sofrendo. O semiologista não escuta som: escuta contexto."
Módulo 03 · Percussão
O dedo vira sonar:
ar, líquido, víscera ou perigo
Percussão abdominal é o sonar clínico que transforma som em anatomia.
Caso Clínico de Abertura
Homem de 58 anos com dor abdominal súbita, intensa, difusa. Pálido, imóvel, abdome rígido. O aluno vê dor abdominal e pensa: "vou procurar Giordano".
Você interrompe e começa a percussão na área hepática. O som maciço esperado desapareceu. No lugar da macicez hepática, surge timpanismo.
🚨 SINAL DE JOBERT. Não é Goldflam. Não é Giordano. É ar livre subdiafragmático — pneumoperitônio por perfuração de víscera oca. O abdome virou tambor onde deveria haver fígado.
Técnica da Percussão
Dedo médio da mão não dominante apoiado firmemente na parede. O golpe vem do punho da mão dominante — curto, seco, leve a moderado. Nunca bater forte demais em abdome doloroso: provoca defesa e vira tortura.
3Hipocôndrio D
4Epigástrio
5Hipocôndrio E
2Flanco D
9Mesogástrio
6Flanco E
1FID ← start
8Hipogástrio
7FIE
Comece no ceco, suba pela direita, atravesse o teto, desça pela esquerda, feche embaixo e termine no centro.
Sons Percussórios e Fisiopatologia
T
Timpanismo
Som ressonante, como tambor
Sugere presença de gás. Comum em estômago, alças intestinais, distensão gasosa, obstrução. Onde deveria ser maciço e é timpânico: pense em ar livre (Jobert).
M
Macicez
Som apagado, seco
Sugere órgão sólido, líquido, massa, fezes, bexiga cheia, ascite, hepatoesplenomegalia. Onde deveria ser timpânico e é maciço: procure líquido, massa ou órgão.
SM
Submacicez
Som intermediário
Pode ocorrer em transições entre gás e órgão/líquido. Correlacionar com palpação e clínica.
Principais Manobras e Sinais Percussórios
1
Timpanismo Difuso
9 regiões com som ressonante predominante
Sugere meteorismo, distensão gasosa, obstrução intestinal, íleo, aerofagia, constipação com gás.
Timpanismo difuso não é diagnóstico — é pista de gás. O contexto decide se é benigno ou obstrutivo.
2
Sinal de Jobert
⚠️ EMERGÊNCIA — Confusão fatal com Giordano
Técnica: percutir a área hepática (hipocôndrio D + região subcostal D).
Positivo: timpanismo na área de macicez hepática.
Mecanismo: ar livre subdiafragmático interpõe-se entre parede e fígado.
Diagnóstico: 🔴 Pneumoperitônio / Perfuração de víscera oca.
Positivo: timpanismo na área de macicez hepática.
Mecanismo: ar livre subdiafragmático interpõe-se entre parede e fígado.
Diagnóstico: 🔴 Pneumoperitônio / Perfuração de víscera oca.
JOBERT ≠ GIORDANO/GOLDFLAM. Jobert = ar livre na área hepática. Giordano/Goldflam = dor à punho-percussão lombar (rim).
3
Macicez em Flancos
Pista de ascite
Percutir do centro (timpânico) para os flancos. Macicez lateral com timpanismo central sugere ascite — o líquido se acumula nas regiões dependentes enquanto as alças com gás flutuam ao centro.
Obesidade também pode dificultar a percussão e gerar macicez lateral.
4
Macicez Móvel
Confirma ascite
Técnica: (1) Percutir centro → flanco maciço. (2) Virar paciente para decúbito lateral. (3) Aguardar redistribuição. (4) Percutir novamente.
Positivo: área de macicez muda de posição — líquido segue a gravidade.
Positivo: área de macicez muda de posição — líquido segue a gravidade.
Macicez móvel precisa de volume suficiente. Ascite pequena pode escapar ao exame físico.
5
Piparote
Ascite volumosa
Técnica: Um golpe em um flanco, a outra mão sente onda no flanco oposto. Idealmente uma terceira mão comprime a linha média para reduzir transmissão pela parede.
Positivo: onda líquida contralateral. Melhor para ascite volumosa.
Positivo: onda líquida contralateral. Melhor para ascite volumosa.
Falso positivo em obesidade. Ruim para ascite pequena.
6
Espaço de Traube
Hipocôndrio esquerdo — bolha gástrica
Normal: timpânico (bolha gástrica).
Traube maciço pode ocorrer por: esplenomegalia, estômago cheio, derrame pleural E, ascite, massa, cólon cheio, técnica inadequada.
Traube maciço pode ocorrer por: esplenomegalia, estômago cheio, derrame pleural E, ascite, massa, cólon cheio, técnica inadequada.
Traube maciço ≠ esplenomegalia obrigatória. Precisa de contexto + palpação do baço.
7
Hepatimetria por Percussão
Linha hemiclavicular direita
Percutir de cima para baixo até encontrar macicez hepática; de baixo para cima a partir do timpanismo abdominal. Medir a distância entre os limites. Ajuda a suspeitar de hepatomegalia.
Fígado não palpável não significa fígado normal. Pode estar aumentado superiormente.
8
Macicez Suprapúbica
Hipogástrio
Som maciço baixo sugere: bexigoma, útero aumentado, massa pélvica, gestação, cisto ovariano volumoso.
Bexiga cheia pode simular massa abdominal baixa. Antes de chamar tumor, pense em urina aprisionada.
9
Giordano / Goldflam
Punho-percussão LOMBAR — NÃO é percussão abdominal
Dor à punho-percussão no ângulo costovertebral ou região lombar. Sugere acometimento renal: pielonefrite, litíase.
NÃO CONFUNDIR COM JOBERT.
NÃO CONFUNDIR COM JOBERT.
Giordano/Goldflam = RENAL/LOMBAR. Jobert = AR LIVRE na área hepática.
Mapa Mental Clínico — Percussão
| Sinal/Manobra | Como fazer | Positivo quando | Diagnóstico provável | Pegadinha |
|---|---|---|---|---|
| 🔵 Timpanismo difuso | Percutir 9 regiões | Som ressonante predominante | Gás, distensão, obstrução, íleo | Não diferencia mecânico vs paralítico |
| 🔴 Jobert | Percutir área hepática | Timpanismo substitui macicez hepática | Pneumoperitônio / Perfuração | ≠ Giordano/Goldflam |
| 🟡 Macicez em flancos | Centro → laterais | Flancos maciços com centro timpânico | Ascite | Obesidade pode confundir |
| 🔵 Macicez móvel | Percutir após mudar decúbito | Macicez muda de local | Ascite | Ascite pequena pode passar despercebida |
| 🔵 Piparote | Golpe num flanco, sente no outro | Onda líquida contralateral | Ascite volumosa | Falso positivo em obesidade |
| 🟡 Traube maciço | Percutir hipocôndrio E | Perda do timpanismo habitual | Esplenomegalia possível | Não é obrigatoriamente baço aumentado |
| 🔵 Hepatimetria | Linha hemiclavicular D | Delimita macicez hepática | Estima tamanho hepático | Não palpável ≠ normal |
| 🔴 Macicez suprapúbica | Percutir hipogástrio | Som maciço baixo | Bexigoma, massa pélvica, gestação | Bexiga cheia simula massa |
| 🔴 Giordano/Goldflam | Punho-percussão lombar | Dor na região lombar/costovertebral | Acometimento renal | ≠ Jobert (não é percussão abdominal) |
🏛️ Palácio da Memória — Módulo 3
O abdome é um castelo de nove salas. Você entra com um dedo-sonar.
Na sala central, o Salão do Tímpano ecoa como tambor: gás nas alças.
Nos flancos, dois lagos silenciosos abafam o som: ascite. Quando você vira o castelo de lado, os lagos escorrem: macicez móvel.
No hipocôndrio direito, deveria existir o Leão do Fígado, pesado e maciço. Mas ele sumiu. No lugar, há um balão de ar preso sob o diafragma: Jobert, o ar livre zombando da macicez hepática.
No hipocôndrio esquerdo, a Taverna de Traube normalmente toca tambor. Se fica muda: pode haver baço aumentado ou intruso.
Onde deveria ser maciço e virou tambor, pense em ar livre. Onde deveria ser tambor e ficou mudo, procure líquido, massa ou órgão.
Quiz — Módulo 3
⚡ Revisão de 10 Segundos
- Timpanismo sugere gás; macicez sugere líquido, massa ou órgão
- Ascite: timpanismo central + macicez em flancos + macicez móvel
- Jobert: timpanismo na área hepática = ar livre = EMERGÊNCIA
- Giordano/Goldflam: punho-percussão lombar = renal
- Traube maciço não confirma esplenomegalia sozinho
- Hepatimetria estima tamanho; fígado não palpável ≠ normal
"Na percussão abdominal, o erro mata quando o candidato chama Jobert de Goldflam: ar livre é tambor no lugar do fígado."
Módulo 04 · Palpação
A mão que diagnostica
sem agredir
Palpação abdominal é a leitura tátil do abdome: primeiro conversa com a parede, depois interroga as vísceras.
Caso Clínico de Abertura
Mulher de 23 anos com dor há 18 horas. Começou periumbilical, migrou para FID. Náuseas, inapetência, febre baixa.
O aluno, em "modo caçador de sinal", vai direto para a FID e aperta fundo. A paciente contrai o abdome inteiro, reclama e perde confiança no examinador.
⚠️ A palpação abdominal NÃO começa no local da dor. Começa longe da dor, leve, comparativa, lendo a face do paciente e a parede abdominal. O erro foi tentar encontrar o diagnóstico antes de ganhar o abdome.
REGRA SAGRADA: A região mais dolorosa fica por último. Se você começa pelo epicentro da dor, o abdome fecha as portas.
Técnica Progressiva da Palpação
A
Palpação Superficial
1–2 cm de profundidade
Face palmar dos dedos, movimentos suaves. Avalia dor superficial, defesa, tensão da parede, sensibilidade cutânea, hérnias e irritação inicial. Nunca começa no ponto doloroso.
Dor à palpação superficial pode ser parede abdominal, hipersensibilidade cutânea, inflamação local ou defesa. Não conclua imediatamente que é víscera profunda.
B
Palpação Profunda
Mão espalmada, lenta e progressiva
Avalia massas, dor profunda, órgãos aumentados, visceromegalias, aorta, fecaloma, bexigoma. Pode ser monomanual ou bimanual (pacientes obesos). Entrar lentamente acompanhando a expiração.
Palpação profunda não é "apertar forte". É entrar lentamente, como quem atravessa uma porta que só abre quando o paciente relaxa.
C
Palpação Durante a Expiração
Reduz defesa voluntária
"Respire fundo... solte o ar devagar." Durante a expiração, a parede relaxa e a mão aprofunda melhor. Facilita palpação de massas e órgãos.
D
Defesa Voluntária vs Involuntária
O grande divisor
Voluntária: medo, frio, ansiedade, dor antecipada. Melhora com conversa, respiração lenta, joelhos fletidos, aquecimento das mãos.
Involuntária: contração reflexa por irritação peritoneal. Persiste apesar do relaxamento. Localizada ou difusa. Sugere gravidade.
Involuntária: contração reflexa por irritação peritoneal. Persiste apesar do relaxamento. Localizada ou difusa. Sugere gravidade.
Defesa voluntária conversa. Defesa involuntária não negocia. Toda contração não é peritonite.
Palpação de Órgãos
H
Palpação Hepática
Inspiração profunda
Mão direita no QID ou flanco D, dedos apontados para a cabeça. Avançar em direção ao rebordo costal D. Pedir inspiração profunda — o fígado desce e pode tocar a ponta dos dedos.
Fígado palpável não é automaticamente hepatomegalia — pode ser ptose, DPOC, biotipo. A hepatimetria por percussão ajuda.
E
Palpação Esplênica
Começar na FID
Começar na FID e avançar em direção ao hipocôndrio E. Pedir inspiração profunda. O baço aumentado cresce em direção à FID.
Baço normal geralmente não é palpável em adultos. Traube maciço sozinho não confirma esplenomegalia.
R
Palpação Renal
Técnica bimanual
Uma mão posterior empurra o rim para frente; a outra palpa anteriormente tentando capturar o rim. Rins normalmente são difíceis de palpar, especialmente o esquerdo.
Giordano/Goldflam é punho-percussão lombar, não palpação renal.
Ao
Palpação da Aorta
Linha média acima do umbigo
Em pacientes estáveis, palpar gentilmente avaliando largura e pulsação. Procurar pulsação expansiva, massa pulsátil, dor.
AAA sintomático em idoso com dor abdominal/lombar e hipotensão: pare de "procurar sinal bonito" — avaliação urgente.
11 Manobras Especiais da Palpação Abdominal
Todas as manobras preservadas na íntegra conforme os adendos clínicos. Números de sequência mantidos.
1
Blumberg
Dor à descompressão brusca
COMO FAZER: Comprimir lentamente a parede abdominal e retirar a mão de forma súbita.
POSITIVO: Dor maior na descompressão do que na compressão.
MECANISMO: A descompressão movimenta o peritônio inflamado.
DIAGNÓSTICO: Irritação peritoneal.
POSITIVO: Dor maior na descompressão do que na compressão.
MECANISMO: A descompressão movimenta o peritônio inflamado.
DIAGNÓSTICO: Irritação peritoneal.
Blumberg não pergunta "é apendicite?"; ele pergunta "o peritônio está inflamado?". Não é exclusivo de apendicite. Não deve ser a primeira manobra.
2
Murphy
Vesícula inflamada — interrupção inspiratória
COMO FAZER: Palpar o ponto cístico (junção do rebordo costal D com a linha hemiclavicular D) enquanto o paciente inspira profundamente.
POSITIVO: Paciente interrompe subitamente a inspiração por dor.
MECANISMO: Na inspiração, fígado e vesícula descem. A vesícula inflamada encosta nos dedos do examinador.
DIAGNÓSTICO: Colecistite aguda.
POSITIVO: Paciente interrompe subitamente a inspiração por dor.
MECANISMO: Na inspiração, fígado e vesícula descem. A vesícula inflamada encosta nos dedos do examinador.
DIAGNÓSTICO: Colecistite aguda.
Murphy semiológico ≠ Murphy ultrassonográfico. Semiológico = dor/interrupção à palpação clínica. Ultrassonográfico = dor quando o transdutor comprime diretamente a vesícula.
3
Rovsing
Dor contralateral que denuncia apendicite
COMO FAZER: Palpar profundamente a fossa ilíaca esquerda com compressão progressiva.
POSITIVO: Paciente sente dor na fossa ilíaca direita.
MECANISMO: A compressão desloca gás e conteúdo colônico no sentido retrógrado, distendendo o ceco e irritando o apêndice inflamado.
DIAGNÓSTICO: Apendicite aguda.
POSITIVO: Paciente sente dor na fossa ilíaca direita.
MECANISMO: A compressão desloca gás e conteúdo colônico no sentido retrógrado, distendendo o ceco e irritando o apêndice inflamado.
DIAGNÓSTICO: Apendicite aguda.
Rovsing positivo não significa que a doença está à esquerda. Você aperta à esquerda, mas a dor verdadeira aparece à direita. Rovsing é o apêndice gritando à distância.
4
Psoas
Apêndice retrocecal
FORMA ATIVA: Paciente em decúbito dorsal. Pedir para elevar a perna direita estendida contra resistência.
FORMA PASSIVA: Paciente em decúbito lateral esquerdo. Examinador faz extensão passiva do quadril direito.
POSITIVO: Dor no QID ou FID.
MECANISMO: O músculo iliopsoas distende ou contrai. Apêndice inflamado próximo gera irritação dolorosa.
DIAGNÓSTICO: Apendicite retrocecal.
FORMA PASSIVA: Paciente em decúbito lateral esquerdo. Examinador faz extensão passiva do quadril direito.
POSITIVO: Dor no QID ou FID.
MECANISMO: O músculo iliopsoas distende ou contrai. Apêndice inflamado próximo gera irritação dolorosa.
DIAGNÓSTICO: Apendicite retrocecal.
A ausência de dor clássica em FID não exclui apendicite retrocecal. O apêndice escondido atrás do ceco encosta no músculo.
5
Obturador
Apêndice pélvico
COMO FAZER: Paciente em decúbito dorsal. Flexionar quadril e joelho D a 90°. Realizar rotação interna passiva do quadril D.
POSITIVO: Dor em hipogástrio, pelve ou FID.
MECANISMO: A rotação tensiona o músculo obturador interno. Apêndice em posição pélvica gera dor.
DIAGNÓSTICO: Apendicite pélvica.
POSITIVO: Dor em hipogástrio, pelve ou FID.
MECANISMO: A rotação tensiona o músculo obturador interno. Apêndice em posição pélvica gera dor.
DIAGNÓSTICO: Apendicite pélvica.
Também pode positivar em abscesso pélvico e patologias ginecológicas. Não é sinal isolado mágico. O apêndice pélvico é cutucado pela rotação do quadril.
6
Lapinsky
McBurney + elevação da perna direita
COMO FAZER: Comprimir o ponto de McBurney enquanto o paciente eleva ativamente a perna D estendida.
POSITIVO: Piora da dor na FID ou no ponto de McBurney.
MECANISMO: A contração da musculatura D aumenta a tensão local, comprimindo a área inflamada contra a mão.
DIAGNÓSTICO: Apendicite aguda.
POSITIVO: Piora da dor na FID ou no ponto de McBurney.
MECANISMO: A contração da musculatura D aumenta a tensão local, comprimindo a área inflamada contra a mão.
DIAGNÓSTICO: Apendicite aguda.
Lógica parecida com o sinal do Psoas, mas aqui há associação com compressão no ponto de McBurney durante elevação da perna. McBurney com a perna ligando o alarme.
7
Dunphy
Dor ao tossir
COMO FAZER: Pedir para o paciente tossir.
POSITIVO: A tosse piora a dor em FID ou no local inflamado.
MECANISMO: A tosse aumenta subitamente a pressão intra-abdominal e movimenta o peritônio inflamado.
DIAGNÓSTICO: Apendicite com irritação peritoneal.
POSITIVO: A tosse piora a dor em FID ou no local inflamado.
MECANISMO: A tosse aumenta subitamente a pressão intra-abdominal e movimenta o peritônio inflamado.
DIAGNÓSTICO: Apendicite com irritação peritoneal.
Não é uma "manobra de palpação" pura, mas entra no raciocínio de irritação peritoneal. Tosse dolorosa também pode ocorrer em outras peritonites localizadas. O peritônio inflamado reclama quando a tosse sacode o abdome.
8
Aaron
Dor referida epigástrica no McBurney
COMO FAZER: Pressão profunda no ponto de McBurney.
POSITIVO: Desconforto, dor ou sensação desagradável em epigástrio ou região precordial.
MECANISMO: Dor referida por estímulo visceral/peritoneal associado à região apendicular.
DIAGNÓSTICO: Apendicite.
POSITIVO: Desconforto, dor ou sensação desagradável em epigástrio ou região precordial.
MECANISMO: Dor referida por estímulo visceral/peritoneal associado à região apendicular.
DIAGNÓSTICO: Apendicite.
Não é o sinal mais usado na prática, mas pode aparecer em prova como eponímico periférico. O McBurney tocando campainha no epigástrio.
9
Ten Horn
Tração do cordão espermático
COMO FAZER: Tração suave do cordão espermático ou testículo D.
POSITIVO: Dor referida em FID.
DIAGNÓSTICO: Apendicite.
POSITIVO: Dor referida em FID.
DIAGNÓSTICO: Apendicite.
Sinal histórico, pouco usado na prática moderna. Em prova, aparece como eponímico de apendicite. O apêndice responde a um fio puxado à distância.
10
Sumner / Sherren
Hiperestesia cutânea e tônus da parede
SUMNER: Aumento do tônus/defesa da parede abdominal sobre a região do apêndice inflamado.
HIPERESTESIA: Sensibilidade cutânea aumentada na FID, descrita em irritação segmentar, frequentemente lembrada nas áreas do triângulo de Sherren.
HIPERESTESIA: Sensibilidade cutânea aumentada na FID, descrita em irritação segmentar, frequentemente lembrada nas áreas do triângulo de Sherren.
Não trate "Summer" como se fosse universal. Em prova, se vier como hiperestesia cutânea em FID, interprete como pista de irritação apendicular. Sumner = parede mais tensa; hiperestesia = pele mais sensível. Não misture as placas do museu.
11
Courvoisier-Terrier
Vesícula palpável, indolor e ictérica
ACHADO: Vesícula biliar palpável, distendida, geralmente indolor, associada à icterícia progressiva.
MECANISMO: Na obstrução maligna progressiva, a vesícula distende lentamente sem inflamação aguda — por isso não dói como colecistite.
DIAGNÓSTICO: Obstrução biliar crônica/progressiva: neoplasia periampular, tumor de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal.
MECANISMO: Na obstrução maligna progressiva, a vesícula distende lentamente sem inflamação aguda — por isso não dói como colecistite.
DIAGNÓSTICO: Obstrução biliar crônica/progressiva: neoplasia periampular, tumor de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal.
Courvoisier não é "diagnóstico fechado de câncer de pâncreas". É regra clínica probabilística: icterícia + vesícula palpável indolor = obstrução maligna até prova em contrário. Vesícula grande, lisa, indolor e ictérica: não grita inflamação, sussurra neoplasia.
Matriz Rápida das 11 Manobras
| Sinal | Como fazer | Positivo quando | Sugere | Pegadinha |
|---|---|---|---|---|
| Blumberg | Comprime e solta | Dor maior ao soltar | Irritação peritoneal | Não é só apendicite |
| Murphy | Palpa ponto cístico na inspiração | Interrompe inspiração por dor | Colecistite aguda | Clínico ≠ ultrassonográfico |
| Rovsing | Palpa FIE | Dor na FID | Apendicite | Dor aparece longe da compressão |
| Psoas | Elevação ativa ou extensão passiva do quadril D | Dor na FID | Apendicite retrocecal | Dor pode ser menos anterior |
| Obturador | Flexão 90° + rotação interna do quadril D | Dor hipogástrica/FID | Apendicite pélvica | Pode confundir com doença pélvica |
| Lapinsky | McBurney + elevação da perna D | Piora da dor na FID | Apendicite | Parece psoas, mas com compressão em McBurney |
| Dunphy | Paciente tosse | Dor piora | Irritação peritoneal/apendicite | Não é palpação direta |
| Aaron | Pressão profunda em McBurney | Dor/desconforto epigástrico | Apendicite | Eponímico pouco usado |
| Ten Horn | Tração suave do cordão/testículo D | Dor na FID | Apendicite | Sinal histórico |
| Sumner/Sherren | Avaliar tensão/hiperestesia cutânea | Defesa ou hipersensibilidade | Irritação apendicular | Nomenclatura varia |
| Courvoisier-Terrier | Palpar vesícula em paciente ictérico | Vesícula palpável e indolor | Obstrução maligna | Não é colecistite aguda |
🏛️ Palácio dos Sinais Apendiculares
Imagine o apêndice como um dragão inflamado escondido na fossa ilíaca direita.
Rovsing aperta a esquerda, mas o dragão grita à direita.
Psoas puxa a perna e cutuca o dragão escondido atrás do ceco.
Obturador roda o quadril e irrita o dragão que desceu para a pelve.
Dunphy faz o paciente tossir e o castelo treme.
Lapinsky aperta McBurney enquanto a perna acende a sirene.
Aaron toca McBurney e a campainha toca no epigástrio.
Ten Horn puxa um fio distante e o dragão responde.
Blumberg solta a parede e o peritônio inflamado berra.
Na apendicite, cada manobra pergunta onde o apêndice se escondeu: anterior, retrocecal, pélvico ou já irritando peritônio.
Quiz — Módulo 4
⚡ Revisão de 10 Segundos
- Palpação começa longe da dor, superficial, região dolorosa por último
- Defesa voluntária relaxa; involuntária persiste = peritonite
- Blumberg = irritação peritoneal, não só apendicite, não é primeira manobra
- Murphy = vesícula inflamada interrompe a inspiração
- Rovsing = aperta FIE, dói FID
- Psoas = retrocecal; Obturador = pélvico
- Courvoisier = vesícula indolor + icterícia = obstrução maligna
"A mão do semiologista não invade o abdome: ela negocia com a parede até a víscera confessar."
Revisão Global
Flashcards
3D
Clique nos cards para virar e ver a resposta
Palácio da Memória Global
🏛️ O Grande Castelo Abdominal
INSPEÇÃO — Leia as paredes do castelo antes de entrar. Uma pulsação no centro pode ser um aneurisma. Uma onda atravessando o castelo: obstrução. Uma mancha roxa no umbigo: Cullen. Nos flancos: Grey-Turner. Veias irradiando do umbigo: Medusa hipertensiva.
AUSCULTA — Escute as vozes do castelo. Borborigmos normais: moradores conversando. Marteladas metálicas: intestino lutando contra obstrução. Silêncio pesado: íleo ou peritonite. Uma flauta no epigástrio: sopro aórtico. Fio elétrico periumbilical: zumbido venoso.
PERCUSSÃO — Bata nas paredes com o dedo-sonar. No salão do fígado, se soar como tambor onde deveria ser maciço: Jobert, ar livre, emergência. Nos flancos, se os lagos aparecerem e se moverem: ascite. Na Taverna de Traube silenciosa: baço ou intruso.
PALPAÇÃO — Negocie com a parede antes de interrogar as vísceras. O dragão apendicular se esconde: Rovsing o denuncia, Psoas o cutuca atrás, Obturador o encontra na pelve, Blumberg faz o peritônio berrar. Murphy interrompe a inspiração. Courvoisier sussurra neoplasia.
Quatro sentidos, quatro módulos, um abdome: o semiologista lê o castelo antes de invadir o castelo.
Método André Rossanno de Memorização Médica · TEC 2026
Dr. André Rossanno