Por que esta aula existe
No segundo período ninguém espera que você feche diagnósticos. Espera-se outra coisa, mais difícil de ensinar: que você encoste no paciente com um roteiro na cabeça.
A maior parte dos erros de exame físico não vem de ignorância. Vem de desordem — o aluno palpa o ictus, lembra da jugular, volta ao pescoço, esquece os pulsos do pé. O paciente percebe. E o achado se perde.
Por isso este módulo não é uma lista de sinais. É uma rota. Sempre a mesma, sempre na mesma direção: de cima para baixo, do olho para a mão, do centro para a periferia. Quando a rota vira automática, sua cabeça fica livre para a parte que interessa — pensar.
Aprenda a sequência agora. Os nomes bonitos você aprende depois; eles vão ter onde se pendurar.
O primeiro olhar
📍 Onde? A cena montada
- Paciente em decúbito dorsal, tronco elevado a 30–45°.
- Examinador à direita do paciente — sempre o mesmo lado, sempre a mesma rotina.
- Tórax exposto, com o pudor preservado. Luz que possa incidir de lado (tangencial).
- Ambiente silencioso: você ainda vai auscultar aqui.
Por que 45° e não deitado?
Arraste a inclinação e veja o que acontece com a coluna de sangue da veia jugular (em azul).
👁️ O rosto entrega coisas
- Fácies mitral: bochechas avermelhadas com lábios arroxeados — clássica da estenose mitral importante.
- Ortopneia: o paciente não deita. Sentou-se sozinho antes de você pedir.
- Posição genupeitoral (tronco inclinado para frente): alivia a dor da pericardite.
🫁 O tórax também
- Pectus excavatum: esterno afundado — pode empurrar o ictus para a esquerda.
- Pectus carinatum: esterno projetado, em quilha.
- Tórax em tonel: hiperinsuflado — o ictus quase some.
- Cifoscoliose: deforma tudo e engana o iniciante.
A janela cervical: dois mundos no mesmo pescoço
🔵 Jugular — o mundo do VOLUME
Mostra o que acontece no átrio direito. É o manômetro do corpo: se há sangue demais represado, a coluna sobe.
🔴 Carótida — o mundo da PRESSÃO
Mostra a ejeção do ventrículo esquerdo. É o soco que o coração dá no sangue a cada sístole.
Como saber se aquilo que pulsa é veia ou artéria
Toque um teste e compare as duas colunas.
🔵 Jugular
Escolha um teste acima.
🔴 Carótida
Escolha um teste acima.
| O que comparo | Pulso venoso jugular | Pulso arterial carotídeo |
|---|---|---|
| Como avalio | Inspeção — quase nunca palpável | Palpação — bate no dedo |
| Forma da onda | Ondulante, com mais de um movimento por batimento | Um pico único e rápido por batimento |
| Compressão leve na base | Some acima do ponto comprimido | Continua batendo |
| Inspiração | A coluna desce | Praticamente não muda |
| Mudar a inclinação | A altura da coluna muda muito | Amplitude igual |
Jugular: o manômetro que dá para ver
✋ A técnica, em cinco passos
- Tronco a 45°, cabeça levemente girada para o lado oposto ao que você examina.
- Procure a jugular interna direita — é a mais fiel ao átrio direito.
- Ache o topo da coluna que oscila.
- Meça a altura vertical desse topo até o ângulo de Louis (a saliência entre o manúbrio e o corpo do esterno).
- Some 5 cm — é a distância aproximada do ângulo de Louis até o centro do átrio direito.
Meça e converta
🫀 Refluxo hepatojugular (abdominojugular)
Comprima com firmeza o quadrante superior direito do abdome por 10 a 15 segundos, com o paciente respirando normal — sem prender a respiração.
Carótida: sentindo a ejeção
✋ Como palpar
- Onde: no sulco entre a traqueia e o músculo esternocleidomastóideo, no terço inferior do pescoço.
- Com o quê: polpas do indicador e do médio. Pressão suave.
- O que avaliar: amplitude (força), contorno (rápido ou arrastado) e a parede do vaso.
- Em idoso ou vasculopata: ausculte antes de palpar, procurando sopro.
🚫 Nunca faça isso na carótida
O precórdio: o coração empurrando a parede
A ideia: o coração se mexe dentro de uma caixa fechada. Parte desse movimento chega à superfície. Inspecionar e palpar o precórdio é traduzir mecânica interna em movimento de pele.
Toque cada região e veja o que mora ali
Ictus cordis
O que é
É a ponta do ventrículo esquerdo batendo na parede do tórax durante a sístole. É o único ponto em que você literalmente sente o coração trabalhar.
Como achar
- Espalme a mão sobre a região do ápice e espere o impulso encontrar a sua palma.
- Delimite com as polpas do indicador e do médio.
- Não achou? Manobra de Pachón: vire o paciente em decúbito lateral esquerdo — o ápice se aproxima da parede.
Posicione o ictus e receba o veredito
Linhas de referência no eixo horizontal, espaços intercostais no vertical. Toque um quadrado.
Cinco perguntas, sempre nesta ordem
Deslocado para baixo e para fora + extenso = câmara dilatada (sobrecarga de volume).
No lugar, porém forte e demorado = parede hipertrofiada (sobrecarga de pressão).
O ventrículo direito na parede do tórax
Impulsão paraesternal
📍 Onde: borda esternal esquerda, 3º ao 5º EIC.
✋ Como: apoie a região hipotenar da mão e sinta se ela é levantada.
🫀 Significa: ventrículo direito sobrecarregado, empurrando o esterno.
Pulsação epigástrica
📍 Onde: logo abaixo do apêndice xifoide.
✋ Como: polpas dos dedos dirigidas para cima, sob o rebordo.
🫀 Significa: impulso de cima para baixo sugere ventrículo direito; de trás para frente, aorta abdominal.
Retração sistólica apical
📍 Onde: na região do ápice.
✋ Como: a parede afunda na sístole em vez de projetar.
🫀 Significa: ventrículo direito muito aumentado ocupando o precórdio.
Frêmito: o sopro que a mão escuta
A cadeia, em quatro elos
- Onde da mão: região palmar logo abaixo dos dedos (articulações metacarpofalângicas) ou as eminências tenar e hipotenar.
- Onde do tórax: passe por todos os focos, da base ao ápice.
- Sensação: aquele ronronar de gato.
- Quando: sistólico, diastólico ou contínuo — sempre confira com o pulso carotídeo para saber em que tempo você está.
O mapa dos pulsos
Toque cada ponto do corpo
F.R.A.T.E.C.S. — o pulso em sete perguntas
Toque as sete letras, na ordem
Dois pulsos que você precisa reconhecer
Toque em reproduzir e compare o traçado
Célere / martelo d'água
Sobe num estalo e despenca. Muito sangue sai, e parte dele volta.
Clássico da insuficiência aórtica.
Parvus et tardus
Pequeno (parvus) e atrasado (tardus). O sangue custa a passar.
Clássico da estenose aórtica importante.
Pulso alternante
Uma onda forte, uma fraca, em ritmo regular. Sinal de ventrículo esquerdo em falência.
Pulso paradoxal
A pressão sistólica cai mais de 10 mmHg na inspiração. Pensa em tamponamento cardíaco.
Pulso filiforme
Fino, rápido e difícil de achar. É o pulso do paciente em choque.
Perfusão: o sangue chegou?
Pressione a unha, solte e cronometre
Segure o dedo por 5 segundos, solte e toque em “voltou a cor” no instante em que a unha ficar rosada de novo.
Cor e temperatura
- Sinta a temperatura subindo pelo membro: onde o frio termina, a má perfusão termina.
- Cianose periférica: extremidades frias, ponta dos dedos e leito ungueal.
- Cianose central: língua e mucosas, com extremidades quentes. Muda completamente o raciocínio.
Teste de Allen
- Comprima radial e ulnar ao mesmo tempo, no punho.
- Peça para abrir e fechar a mão até ela empalidecer.
- Solte só a ulnar e conte.
O palácio é o próprio paciente
Você não precisa de um palácio imaginário: o corpo à sua frente já é o mapa. Cinco salas, de cima para baixo.
👩🏫 Nota para quem ensina
Ancoragem N1–N7 deste módulo: N1 rota espacial única como âncora semântica · N2 cor fixa (azul venoso, vermelho arterial, âmbar pegadinha) · N3 palácio no próprio corpo · N4 laboratórios e quiz com devolutiva imediata · N5 pares contrastantes (jugular×carótida, dilatação×hipertrofia, célere×parvus) · N6 frases-âncora e erro simulado · N7 mesmo conteúdo em três formatos: laboratório, questão e flashcard.
Oito erros que quase todo mundo comete
Arena de questões
Responda antes de reler. Errar aqui é a parte útil.
Flashcards — pergunta e resposta à vista
Para conteúdo básico, esconder a resposta atrapalha. Leia de cima a baixo, cobrindo a linha de baixo com o dedo se quiser se testar.
Revisão de 60 segundos
- 45°, examinador à direita, tórax exposto e luz de lado.
- Pescoço: jugular é olho e volume; carótida é dedo e pressão, uma de cada vez.
- Coluna venosa até 3 cm acima do ângulo de Louis; PVC ≈ altura + 5.
- Refluxo hepatojugular positivo é o sustentado.
- Tórax de cima para baixo: base → borda esternal → ápice.
- Ictus: 5º EIC na linha hemiclavicular, 1–2 polpas digitais.
- Pentágono: local, extensão, força, mobilidade, duração.
- Borda esternal e epigástrio = ventrículo direito.
- Frêmito = sopro ≥ IV/VI.
- Pulsos aos pares, com F.R.A.T.E.C.S. em cada um.
- Célere = insuficiência aórtica · parvus et tardus = estenose aórtica.
- Enchimento capilar até 3 s; Allen normal em menos de 7–10 s.
Seu plano de revisão
🩺 Ausculta cardíaca
Depois de olhar e tocar, chegou a hora de ouvir. Focos, B1 e B2, desdobramentos, B3, B4 — e então os sopros.