Módulo 01 · Bases Fundamentais
A medula não morre
só no impacto
Lesão primária, lesão secundária e fisiopatologia
A porta da sala vermelha abre. Motociclista jovem, capacete retirado, colar cervical em posição, olhar assustado. Está consciente, respirando rápido:
"Doutor… eu não sinto minhas pernas."
PA88/54 mmHg
FC58 bpm
SpO₂95% c/ O₂
PeleQuente
MMSSForça preservada
MMIISem movimento voluntário
O aluno pensa: "É choque neurogênico."
O professor responde: Ainda não. Em trauma, hipotensão é hemorragia até prova em contrário.
A medula está no corredor escuro entre dois monstros: o trauma mecânico inicial e a lesão secundária — que chega depois, usando hipóxia, hipotensão, edema, inflamação e isquemia como armas.
🔴 Vilão — Lesão Secundária
- Pouco oxigênio
- Pouca pressão de perfusão
- Edema dentro de canal rígido
- Inflamação progressiva
- Excitotoxicidade
- Hipoperfusão medular
🟢 Herói — Preservar a Medula Viva
- Manter oxigenação
- Manter pressão adequada
- Alinhar e imobilizar
- Evitar hipotermia
- Reconhecer déficit cedo
- Pedir imagem correta
🏥 Anatomia Funcional — Os 3 Elevadores
🔵
Elevador de Veludo
Coluna posterior
Posição · Vibração · Tato fino
Sobe ipsilateral · Cruza no bulbo
🔴
Elevador de Fogo
Trato espinotalâmico
Dor · Temperatura
Cruza rápido na medula
🟢
Elevador do General
Trato corticoespinhal lateral
Força voluntária
Já cruzou no bulbo
🔑 "DOR cruza RÁPIDO, POSIÇÃO espera o BULBO."
Lesão Primária vs Secundária
| Tipo | Mecanismo | Exemplos | Modificável? |
|---|
| 🔴 Primária | Dano imediato no trauma | Fratura, luxação, compressão, laceração | NÃO |
| 🔴 Secundária | Cascata após o golpe | Isquemia, hipóxia, edema, inflamação, excitotoxicidade | SIM ✓ |
Fluxo da Lesão Secundária
TRAUMA MECÂNICO
↓
compressão / contusão / instabilidade
↓
edema + inflamação + vasoespasmo
↓
hipóxia + isquemia + perda de autorregulação
↓
falha energética + excitotoxicidade
↓
apoptose / piora neurológica
↓
DÉFICIT PERMANENTE se não houver proteção
Paciente hipotenso e bradicárdico após trauma cervical. É choque neurogênico?
"Hipotensão + bradicardia = choque neurogênico. Iniciar vasopressor."
✓ Em trauma, hipotensão é HEMORRAGIA até prova em contrário. Faça eFAST, procure sangramento. Choque neurogênico é diagnóstico depois que o sangramento não explica o quadro.
Flashcards — Módulo 1
🔴
Qual é o "segundo monstro" do TRM?
toque para ver
A lesão secundária: hipóxia, hipotensão, edema, inflamação, excitotoxicidade e apoptose.
🔵
O trato espinotalâmico conduz o quê e como cruza?
toque para ver
Dor e temperatura. Cruza rapidamente na medula. Por isso hemilesão direita gera perda de dor à esquerda.
🟢
Brown-Séquard: ipsilateral vs contralateral?
toque para ver
Ipsilateral: motor + propriocepção
Contralateral: dor + temperatura
"Motor e posição do mesmo lado; dor do outro."
Quiz — Módulo 1
Questão 01
Paciente com queda: perda de dor à esquerda, perda de força à direita. Qual trato explica a perda contralateral de dor?
AColuna posterior
BTrato espinotalâmico
CTrato corticoespinhal lateral
✅ Correto! O trato espinotalâmico cruza cedo na medula. "DOR cruza RÁPIDO."
❌ O que cruza rápido e dá perda contralateral de dor é o espinotalâmico.
Questão 02
No TRM agudo, qual mecanismo pertence à lesão secundária?
AImpacto inicial com fratura-luxação
BRetropulsão óssea no momento do trauma
CIsquemia, edema, inflamação e excitotoxicidade após o trauma
✅ Correto! Lesão secundária é a cascata posterior — modificável pela conduta.
❌ A e B são lesão primária. A lesão secundária é o incêndio que começa depois.
"A MEDULA tem 5 ladrões: AEIOU"
💡 A = Apoptose · 🌊 E = Edema · 🔥 I = Inflamação · 🫁 O = hipOxia · 💧 U = hipUtensão
A · E · I · O · U
Apoptose · Edema · Inflamação · hipOxia · hipUtensão
A medula não pede luxo: pede oxigênio, pressão e alinhamento antes que o segundo golpe chegue.
Dr. André Rossanno
Módulo 02 · Classificação
Quem decide se a medula está "completa"
é o sacrário S4-S5
ASIA/AIS, síndromes medulares e choque medular
Homem de 32 anos, queda de laje, paraplegia flácida, lúcido.
"Doutor, eu não mexo nada da cintura para baixo."
O interno pergunta: "É lesão completa?"
Você responde: Ainda não. Ninguém chama TRM de completo sem perguntar ao porteiro final da medula: S4-S5.
🏥 Escala ASIA / AIS
ACompleta
Sem função motora ou sensitiva em S4-S5.
BSensitiva
Sensibilidade sacral presente. Sem motor útil.
CMotor Fraco
<50% músculos-chave com força ≥3.
DMotor Forte
≥50% músculos-chave com força ≥3.
ENormal
Sensibilidade e motricidade normais.
🔑 "O PÉ impressiona. O ÂNUS decide." — Completude é definida por S4-S5.
S4-S5: O Juiz da Completude
Como S4-S5 decide a completude?
Se qualquer um dos 3 achados sacrais estiver presente → lesão incompleta. Se os 3 estiverem ausentes → pode ser AIS A.
1
Sensibilidade perianal
Toque leve + picada em S4-S5
Se sente qualquer coisa → incompleto
2
Pressão anal profunda
Percepção de pressão ao toque retal profundo
Se percebe → preservação sensitiva sacral → incompleto
3
Contração anal voluntária
"Contraia como se fosse segurar gases"
Se contrai → preservação motora sacral → nunca AIS A
Qualquer 1 dos 3 presente→INCOMPLETO (AIS B, C ou D)
Os 3 ausentes + bulbocavernoso retornou→Pode ser AIS A
Paraplegia flácida e arreflexia = AIS A definitivo?
"Ausência de movimento nos membros confirma lesão completa."
✓ NÃO. Pode ser choque medular. A classificação definitiva exige exame sacral e reavaliação seriada.
Síndromes Medulares Incompletas
🔵 Síndrome Central
MAIS COMUM
Braços muito piores que pernas. Cervical, idosos com estenose.
🔑 "Braço pior que perna"
🔴 Síndrome Anterior
PIOR PROGNÓSTICO
Perde força + dor/temperatura. Preserva propriocepção e vibração.
🔑 "Força cai, dor cai, posição fica"
🟢 Brown-Séquard
MELHOR PROGNÓSTICO
Hemissecção medular. Ipsilateral: motor + propriocepção. Contralateral: dor e temperatura.
🔑 "Motor do mesmo lado; dor do outro"
🔵 Síndrome Posterior
RARA
Perde propriocepção, vibração e tato fino. O "GPS do corpo" apaga.
🔑 "Apagou o GPS"
Quiz — Módulo 2
Questão 01
Paciente com TRM não move membros inferiores, mas percebe toque leve em S4-S5. Sem contração anal voluntária. Classificação:
ALesão completa obrigatoriamente
BLesão incompleta sensitiva — AIS B
CChoque neurogênico
✅ Correto! Sensibilidade sacral = lesão incompleta. Sem motor útil abaixo = AIS B.
❌ Se há sensibilidade sacral, a lesão é incompleta. AIS B = sensitivo incompleto sem motor útil.
"SACRO-BODE AIS"
🚪 A: Apagão total — sem sacral.
🚪 B: Bateu sensibilidade, mas não mexe.
🚪 C: Cambaleia fraco (<50% ≥3).
🚪 D: Domina a gravidade (≥50% ≥3).
🚪 E: Exame elegante normal.
A · B · C · D · E
A MEDULA NÃO É COMPLETA ATÉ S4-S5 ASSINAR O ÓBITO FUNCIONAL.
Dr. André Rossanno
Módulo 03 · Primary Survey
ATLS no TRM: salvar a vida antes de nomear a lesão
ABCDE com proteção cervical
Motociclista jovem, colisão em alta energia.
"Doutor… minha perna sumiu."
PA78/46 mmHg
FC54 bpm
SpO₂93%
PeleQuente
MMII0/5
No trauma, hipotensão é hemorragia até prova em contrário.
O ABCDE da Medula
A
Airway
Via aérea + proteção cervical MILS.
B
Breathing
SpO₂, C3-C5 e diafragma. Vigiar fadiga.
C
Circulation
Hemorragia antes de neurogênico.
D
Disability
GCS, pupilas, miótomos, dermátomos, S4-S5.
E
Exposure
Despir, log-roll, dorso, aquecer.
🔑 C3, C4 e C5 mantêm o diafragma vivo.
TRM cervical, hipotensão, bradicardia. Conduta imediata?
"Diagnosticar choque neurogênico e iniciar vasopressor."
✓ ABCDE, procurar hemorragia ativamente, proteger coluna. O vasopressor pode vir só depois de afastar sangramento.
Quiz — Módulo 3
Questão 01
Paciente com lesão cervical alta, tosse fraca e SpO₂ oscilando. Qual estrutura deve acender o alerta?
AC3-C5, por relação com o diafragma
BL4-L5, por relação com dorsiflexão
CS4-S5, por definir somente função vesical
✅ Correto! C3-C5 = âncora do diafragma. Chegou falando, pode cansar depois.
❌ O centro da ventilação é C3-C5 (nervo frênico → diafragma).
"ABCDE da Medula: o Bombeiro com 5 ferramentas"
🅰️ Arame do Ar — segura via aérea sem dobrar o pescoço.
🅱️ Balão do Diafragma — C3-C5 segura o balão!
🇨 Caça-Sangue — hemorragia até prova em contrário.
🇩 Detetive dos Dermátomos — S4-S5.
🇪 Edredom de Emergência — despe, vê tudo, cobre rápido.
AR · BALÃO · CAÇA · DERMÁTOMO · EDREDOM
No TRM, o ABCDE salva a vida enquanto protege a medula do segundo golpe.
Dr. André Rossanno
Módulo 04 · Decisão de Imagem
NEXUS — National Emergency X-Radiography Utilization Study
A peneira clínica para imagem cervical no trauma
Paciente bateu o carro, acordado, andando, sem dor no pescoço.
A resposta é: não necessariamente. É aqui que entra o NEXUS.
Os 5 "NÃOs" do NEXUS
Para liberar sem imagem cervical, o paciente precisa cumprir TODOS OS 5:
1
Sem dor na linha média cervicalNão dói ao palpar as vértebras cervicais
2
Sem déficit neurológico focalSem fraqueza, parestesia ou alteração neurológica
3
Alerta normalConsciente, orientado, examinável
4
Sem intoxicaçãoÁlcool/drogas/sedação não atrapalham o exame
5
Sem lesão dolorosa distrativaNão há outra dor forte desviando atenção
🔑 NEXUS é o porteiro da TC cervical: se qualquer critério falha, a coluna não sai livre.
D · A · N · D · A
🔴 D — sem Dor na linha média
🟢 A — Alerta normal
🔵 N — sem Neurológico focal
🟡 D — sem Drogas/intoxicação
🔴 A — sem dor Atrativa/distrativa
Paciente com formigamento na mão após trauma cervical. Aplicar NEXUS?
"Vamos aplicar NEXUS para ver se precisa de imagem."
✓ NÃO. Déficit neurológico = critério 2 falhou. Não entra na fila do "sem imagem".
Quiz — NEXUS
Questão 01
Paciente bêbado, sem dor cervical. NEXUS libera?
ASim, porque não tem dor cervical
BNão
CSó se andar normalmente
✅ Correto! Intoxicação = critério 4 falhou. Paciente bêbado precisa de imagem.
❌ A ausência de dor não é suficiente. Intoxicação invalida o NEXUS.
"O porteiro NEXUS e a porta da TC cervical"
Imagine um porteiro enorme chamado NEXUS. Ele só deixa o paciente ir embora SEM imagem se mostrar 5 cartões:
DANDA
Se faltar um cartão, NEXUS grita:
"Coluna cervical ainda presa no castelo!"
NEXUS é a regra dos 5 "nãos": se tiver qualquer "sim", a cervical não está liberada.
Dr. André Rossanno
Módulo 05 · Exame Sacral
Reflexo Bulbocavernoso — o sino do porão sacral
S2-S4 · Choque medular · ASIA e o que o reflexo não decide
Paciente caiu de 4 metros. Não mexe as pernas. Reflexos abolidos. O aluno:
"ASIA A. Lesão completa."
Você segura a caneta. Ainda não. O bulbocavernoso voltou?
O Que É o Reflexo Bulbocavernoso?
É um reflexo sacral. Você estimula uma região genital ou faz leve tração da sonda vesical e observa contração involuntária do esfíncter anal externo.
Arco: estímulo genital → nervo pudendo → S2-S3-S4 → nervo pudendo → contração do esfíncter anal.
🔑 "Aperta o botão na frente → a campainha toca atrás." Se toca, S2-S4 responde.
💛 Pegadinha Suprema
Contração REFLEXA ≠ Contração VOLUNTÁRIA.
"O bulbocavernoso voltou = contração anal voluntária = lesão incompleta"
✓ ERRADO. O bulbocavernoso é reflexo involuntário (S2-S4). Contração voluntária precisa ser testada por comando verbal. O reflexo pode existir sem voluntariedade!
🔵 Bulbocavernoso → avalia arco S2-S4 → diz se choque medular terminou → não classifica ASIA
🟢 S4-S5 → contração voluntária + sensibilidade + pressão profunda → classifica ASIA A vs incompleto
Quiz — Bulbocavernoso
Questão 01
TRM agudo, paraplegia flácida e bulbocavernoso ausente. O que isso indica?
AASIA A confirmado
BChoque medular pode estar em curso
CLesão incompleta obrigatória
✅ Correto! Bulbocavernoso ausente na fase aguda pode ser choque medular transitório. Exame sacral e reavaliação são necessários.
❌ Ausência do reflexo não confirma ASIA A. Pode ser choque medular em curso.
"O porteiro S2-S4 e a campainha do porão"
✅ Se ele fecha a porta: bulbocavernoso presente.
❌ Se não reage: choque medular ou lesão do porão sacral.
🧠 Se o paciente fecha por ordem verbal: contração voluntária — muito mais importante para ASIA.
Reflexo toca · Vontade obedece
Bulbocavernoso diz se o porão sacral voltou a responder; S4-S5 decide se a lesão é completa.
Dr. André Rossanno