Módulo 04 · Diagnóstico por Imagem
O osso grita na TC.
A medula sussurra na RNM.
A medula sussurra na RNM.
TC · RNM · Fraturas clássicas · Quando pedir o quê
Homem de 58 anos, queda da escada. Glasgow 15, dor cervical.
"Minha mão está formigando… parece que os dedos não obedecem."
MMSS4/5, pior nas mãos
MMII5/5
Déficit neurológico tira o paciente das regras clínicas. Agora é imagem.
TC entra como holofote ósseo. RNM entra como lanterna da medula.
TC vs RNM — Os Dois Aparelhos
🔵 TC
Câmera do Castelo Ósseo
- Alinhamento vertebral
- Fraturas e traços ósseos
- Retropulsão de fragmentos
- Invasão do canal ósseo
- Luxações e subluxações
- Rápida e disponível
"O osso quebrou?"
🟢 RNM
Câmera da Alma da Medula
- Edema medular
- Hemorragia intramedular
- Ligamentos rompidos
- Disco traumático
- Hematoma epidural
- Compressão neural
"A medula está sofrendo?"
🔑 TC normal + déficit neurológico = RNM urgente. Sempre.
Quando Pedir RNM — Indicações
Pedir RNM urgente quando houver:
- Déficit neurológico
- TC normal com déficit
- Suspeita de lesão ligamentar
- Suspeita de compressão medular
- Hérnia discal traumática
- Piora neurológica
- Hematoma epidural suspeito
- Síndrome medular incompleta
Checklist da TC — P.O.R.T.A.
P
Parede posteriorFratura, retropulsão para o canal
O
Ossos e alinhamentoCifose, translação, luxação
R
RetropulsãoFragmento no canal vertebral
T
Translação/luxaçãoFacetas, subluxação
A
Abertura do canalAlargamento interpedicular
Fraturas Clássicas — Mini-Atlas
J
Jefferson C1
Atlas · C1
Carga axial — cabeça como martelo
Fratura em explosão do atlas. Massas laterais se afastam. Regra de Spence: deslocamento >6,9–8,1 mm sugere lesão do ligamento transverso.
🔑 "Anel de C1 abre para os lados"
H
Hangman C2
Áxis · C2
Hiperextensão + carga axial
Fratura bilateral da pars interarticularis de C2 com espondilolistese traumática C2-C3.
🔑 "C2 escorregando com a pars quebrada"
O
Odontóide Tipo II
Áxis · C2 · Dente
Flexão / extensão forçada
Fratura na base do processo odontóide. Subtipo mais comum. Instável, alto risco de não união.
🔑 "Dente quebrado na base — instabilidade no trono"
B
Burst Fracture
Toracolombar · L1 mais comum
Compressão axial de alta energia
Compromete corpo vertebral E parede posterior. Retropulsão para o canal. Alargamento interpedicular.
🔑 "Vértebra explode para dentro do canal"
W
Wedge Fracture
Coluna anterior · Hiperflexão
Compressão anterior / hiperflexão
Perda de altura anterior em cunha. Parede posterior preservada — sem retropulsão relevante.
🔑 "Amassou na frente, canal poupado"
L
Gota de Lágrima
Cervical · Flexão grave
Flexão cervical grave com déficit
Fragmento triangular anteroinferior do corpo vertebral. Flexão grave + déficit = lesão cervical séria.
🔑 "Vértebra chora lágrima óssea — medula grita atrás"
Tabela Comparativa das Fraturas
| Lesão | Nível | Mecanismo | Perigo Principal | Frase |
|---|---|---|---|---|
| Jefferson | C1 | Carga axial | Ligamento transverso | Anel abre |
| Hangman | C2 | Hiperextensão | Instabilidade C2-C3 | C2 escorrega |
| Odontóide II | C2 | Flexão/extensão | Não união, instabilidade | Dente na base |
| Burst | TL | Axial alta energia | Retropulsão → canal | Explode para dentro |
| Wedge | TL | Compressão anterior | Menor (parede post. íntegra) | Amassa na frente |
| Gota de lágrima | Cervical | Flexão grave | Lesão grave instável | Lágrima óssea |
TC normal + déficit neurológico. Conduta?
"TC normal → retirar colar e alta."
✓ TC normal + déficit = RNM urgente. A TC não vê edema medular, hemorragia intramedular, lesão ligamentar, hérnia discal traumática, hematoma epidural.
Flashcards — Módulo 4
Burst vs Wedge: diferença decisiva na TC?
toque para ver
Burst: fratura da parede posterior com retropulsão → risco neurológico alto.
Wedge: compressão anterior, parede posterior preservada.
Wedge: compressão anterior, parede posterior preservada.
Jefferson: mecanismo + o que abre?
toque para ver
Carga axial → anel de C1 estoura. As massas laterais se afastam. Regra de Spence: >~7 mm sugere lesão do ligamento transverso.
RNM: achado de pior prognóstico intramedular?
toque para ver
Hemorragia intramedular — sangue dentro da medula pesa mais que edema isolado.
P.O.R.T.A. — o que avalia na TC?
toque para ver
Parede posterior · Ossos e alinhamento · Retropulsão · Translação/luxação · Abertura do canal
Quiz — Módulo 4
Questão 01
Trauma cervical, parestesia em mãos, TC sem fratura. Melhor conduta?
AAlta com analgesia, TC normal exclui lesão medular
BRNM urgente
CCanadian C-Spine Rule para evitar imagem adicional
✅ Correto! TC normal + déficit neurológico = RNM urgente. Regra clínica não se aplica a paciente com déficit.
❌ TC normal NÃO absolve a medula. Déficit neurológico exige RNM urgente.
Questão 02
O que diferencia burst fracture de wedge fracture na TC?
APerda de altura anterior com parede posterior preservada
BFratura da parede posterior com retropulsão para o canal
CDor lombar sem alteração óssea
✅ Correto! Burst = parede posterior comprometida com retropulsão → risco neurológico.
❌ A descreve wedge. O que separa burst é o comprometimento da parede posterior.
"TC é o Pedreiro; RNM é a Psicóloga da Medula"
🔨 TC: vejo rachadura, parede, fragmento, canal, alinhamento!
🧠 RNM: medula, você está edemaciada? Sangrou? Comprimida? Ligamento rasgou?
P.O.R.T.A. · M.E.D.U.L.A.
P.O.R.T.A. (TC): Parede · Ossos · Retropulsão · Translação · Abertura
M.E.D.U.L.A. (RNM): Medula · Edema · Disco · Urgência · Ligamentos · Acúmulo de sangue
Use TC para o osso e RNM para a medula. TC normal não absolve déficit neurológico.
Dr. André Rossanno
Módulo 05 · Tratamento
A medula não espera o hospital ficar organizado.
O-P-A-T-T-N · Metilprednisolona · Timing cirúrgico · Time is Spine
Paciente de 41 anos, queda de altura. Fraqueza desproporcional nos braços. TC: espondilose, sem luxação grosseira.
"TC não mostrou fratura grave. Podemos observar?"
Não. A pergunta não é "tem osso quebrado?". É: existe compressão medular persistente?
🔴 Vilão — Atraso Fantasiado de Prudência
- "Vamos esperar melhorar"
- "TC não mostrou muita coisa"
- "Corticoide resolve?"
- "É incompleta, então é menos urgente"
🟢 Herói — Pacote de Neuroproteção
- ABCDE + oxigenação
- Evitar hipotensão
- Alinhamento e imobilização
- RNM quando déficit/suspeita
- Neurocirurgia/coluna precoce
- Descompressão quando indicada
🏥 Pacote O-P-A-T-T-N
O
Oxigenação
Evitar hipóxia é neuroproteção. Vigiar C3-C5. IOT precoce se fadiga.
P
Pressão / Perfusão
PAM clássica 85–90 mmHg. AO Spine 2024: 75–80 a 90–95 mmHg por 3–7 dias, individualizado.
A
Alinhamento
Colar cervical, mobilização em bloco, log-roll, retirar prancha quando seguro.
T
Temperatura
Hipotermia piora coagulopatia e prognóstico. Cobertores, fluidos aquecidos.
T
Tratamento da Dor
Analgesia adequada. Não apague o mapa neurológico: documentar exame antes e depois.
N
Neurocirurgia Precoce
Acionar cedo: déficit, compressão, instabilidade, luxação, piora neurológica.
🔑 Hipóxia e hipotensão são veneno medular. O-P-A-T-T-N é o antídoto.
Metilprednisolona — Controvérsia que Cai em Prova
🔴 Não é: padrão-ouro, rotina universal, conduta automática em TRM agudo.
🔵 AO Spine 2017: infusão de 24h poderia ser oferecida como opção em adultos até 8h da lesão — não como obrigação.
🔴 AANS/CNS 2013: sem recomendação por falta de benefício consistente e risco de eventos adversos (infecção, sepse, sangramento GI, hiperglicemia).
"Controversa, não é rotina. Só considerar excepcionalmente conforme protocolo institucional e discussão especializada."
Paciente com TRM agudo, 5h de trauma. Qual neuroproteção padrão?
"Metilprednisolona em alta dose obrigatória."
✓ Neuroproteção real = evitar hipóxia + hipotensão + hipotermia + imagem adequada + coluna/neurocirurgia precoce. Corticoide não substitui o pacote.
Timing Cirúrgico — "Time is Spine"
Descompressão < 24h quando indicada e segura
STASCIS (2012): descompressão cervical <24h associada a maior chance de melhora neurológica importante sem aumento relevante de complicações.
AO Spine/Praxis: reforça descompressão dentro de 24h como opção recomendada.
Individualizar: instabilidade hemodinâmica · TCE grave · sangramento ativo · disponibilidade de equipe
"Síndrome incompleta é menos grave — posso esperar."
"É incompleta, então é menos urgente."
✓ Lesão incompleta com compressão pode ser justamente a que mais merece pressa — ainda há função preservada a salvar. Incompleto + compressão = corrida contra o relógio.
Resumo Operacional
| Tema | Conduta correta | Pegadinha |
|---|---|---|
| Oxigênio | Evitar hipóxia, vigiar C3-C5 | Fala, mas pode cansar depois |
| Pressão | PAM alvo individualizado | Decorar ">85" como absoluto |
| RNM | Déficit, TC normal, suspeita ligamentar/disco | TC normal = fim do caso |
| Metilprednisolona | Controversa, não rotina | "TRM = corticoide obrigatório" |
| Cirurgia | Descompressão <24h quando indicada | Esperar porque é incompleta |
Flashcards — Módulo 5
O-P-A-T-T-N: o que cada letra representa?
toque para ver
Oxigenação · Pressão/perfusão · Alinhamento · Temperatura · Tratamento da dor · Neurocirurgia precoce
Metilprednisolona no TRM: é padrão-ouro?
toque para ver
NÃO. Controversa, não rotineira. AO Spine 2017: opção até 8h. AANS/CNS 2013: não recomendaram. Risco real de complicações.
Qual estudo associou cirurgia <24h a melhor desfecho?
toque para ver
STASCIS (2012): descompressão cervical <24h → maior chance de melhora neurológica importante (≥2 graus ASIA).
Por que lesão incompleta pode exigir mais pressa?
toque para ver
Lesão incompleta = medula parcialmente viva. Compressão persistente pode destruir função preservada. "Incompleto + compressão = corrida contra o relógio."
Quiz — Módulo 5
Questão 01
Sobre metilprednisolona no TRM agudo, a afirmação mais correta é:
AÉ padrão-ouro e deve ser feita em todo TRM nas primeiras 24h
BÉ controversa, não rotineira, podendo ser considerada conforme protocolo e contexto individual
CÉ contraindicada absolutamente em qualquer cenário
✅ Correto! Controversa, não padrão-ouro, não rotina. A e C usam absolutos — ambas erradas.
❌ A transforma opção controversa em obrigação. C usa "absolutamente" sem contexto. Realidade: controversa, discutida por equipe especializada em cenário específico.
Questão 02
Déficit neurológico após trauma cervical. TC sem fratura significativa. Conduta mais adequada?
AAlta com colar e retorno ambulatorial
BRNM urgente para avaliar medula, disco, ligamentos e compressão
CRetirar imobilização porque TC normal exclui TRM
✅ Correto! TC normal + déficit = RNM urgente. TC vê osso — não "absolve" a medula.
❌ TC normal NÃO exclui TRM. O déficit neurológico manda a investigação para a RNM.
"O PATO-TN da Medula"
🦆 O = Oxigênio · 💉 P = Pressão · 🔧 A = Alinhamento · 🌡️ T = Temperatura · 💊 T = Tratamento da dor · 🔔 N = Neurocirurgia (24h)
O dragão velho chamado Metilpred tenta cuspir fogo: "Eu sou o padrão-ouro!"
O pato bate com uma RNM: "Você é controvérsia. Quem salva é pacote completo."
O · P · A · T · T · N
NÃO TENTE SALVAR A MEDULA COM CORTICOIDE ENQUANTO ELA MORRE DE HIPOXIA, HIPOTENSÃO E COMPRESSÃO.
Dr. André Rossanno