Conduta no TCE:
Proteger o que ainda pode ser salvo
"No TCE, a conduta não começa no bisturi nem na tomografia; começa quando o médico protege oxigênio, pressão e espaço antes que o cérebro perca a voz."
ABCDE no TCE: Cada Letra Salva
Intubar se GCS ≤ 8 — sem exceção. SRI: Etomidato 0,3 mg/kg + Succinilcolina 1,5 mg/kg. Fentanil 2 µg/kg 3 min antes atenua pico de PIC.
Cetamina era contraindicada por elevar PIC — revisado! Hoje aceita em dose única para IOT no trauma.
Meta SpO₂ ≥ 95%. Hipóxia <90% × 30s = lesão secundária catastrófica.
PaCO₂ alvo: 35–40 mmHg. Hipocapnia voluntária (30–35 mmHg) apenas como ponte durante herniação iminente.
CO₂ = Controle Remoto do Vaso
Baixa CO₂ → vasoconstrição → ↓ PIC (mas ↓ perfusão!)
Alta CO₂ → vasodilatação → ↑ PIC
PAS ≥ 110 mmHg em adulto com TCE grave. Reposição com SF 0,9% — NUNCA soluções hipotônicas.
Hipotensão no TCE = Segundo Assassino
Cada episódio de PAS <90 mmHg dobra a mortalidade.
GCS antes e após analgesia/sedação, pupilas, reflexos.
Glicemia: Alvo 140–180 mg/dL. Hipoglicemia <60 = lesão neuronal imediata.
Temperatura ≤ 37,5°C. Cada 1°C de febre = +10% consumo metabólico cerebral. Hipotermia terapêutica — não indicada rotineiramente (TTM trial).
Metas Fisiológicas no TCE Grave
| Parâmetro | Meta | Alerta |
|---|---|---|
| PIC | < 20 mmHg | > 22 mmHg = tratar |
| PPC (PAM − PIC) | 60–70 mmHg | < 50 mmHg = isquemia |
| PAS | ≥ 110 mmHg | < 90 mmHg = emergência |
| SpO₂ | ≥ 95% | < 90% = lesão imediata |
| PaCO₂ | 35–40 mmHg | <35 apenas em herniação |
| Glicemia | 140–180 mg/dL | Hipoglicemia <60 = urgência |
| Temperatura | ≤ 37,5°C | >38°C tratar agressivamente |
| Na⁺ | 140–155 mEq/L | Evitar hiponatremia |
Escada Terapêutica da PIC
Medidas Básicas (SEMPRE)
Cabeceira 30°, pescoço neutro, analgesia, normoglicemia, normotermia, controle de PAS
Osmoterapia
Manitol 20%: 0,25–1 g/kg IV bolus. Ou NaCl 3%: 150–250 mL. Meta Na⁺ 145–155.
Hiperventilação Controlada
PaCO₂ 30–35 mmHg — apenas como ponte para cirurgia. Não usar >30 min.
Terapia de Salvamento
Barbitúricos, descompressão cirúrgica, hipotermia moderada — UTI especializada
BOSH — a escada em 4 degraus:
Básico → Osmoterapia → Soprar (hiperventilação ponte) → Heroico (barbitúrico + cirurgia)
Indicações Neurocirúrgicas
Hematoma Epidural (HED)
- Volume > 30 cm³ → cirurgia independente do GCS
- Espessura > 15 mm ou desvio > 5 mm com GCS < 9
- Deterioração neurológica progressiva
- Intervalo lúcido → queda → EMERGÊNCIA
Hematoma Subdural (HSD)
- Espessura > 10 mm
- Desvio linha média > 5 mm
- GCS caindo > 2 pontos
- PIC > 20 mmHg refratária
Contusão Hemorrágica
- Volume > 20 cm³ em lobo temporal/frontal
- GCS 6–8 + cisterna comprimida + desvio > 5 mm
HSA Traumática / LAD
- HSA traumática isolada: conservador
- LAD graus I-II: conservador
- LAD grau III: UTI, sem cirurgia
A cirurgia no HED não espera GCS: EPI 30 corta — volume >30 cm³ é indicação absoluta mesmo com paciente acordado.
Osmoterapia, Corticoide e Anticonvulsivantes
Manitol 20%
Dose: 0,25–1 g/kg bolus IV em 15–20 min
Repetir? A cada 6–8h se Osm <320
Cuidado: Hipotensão e hipovolemia
"Choque salgado; seco não manitola"
NaCl 3%
Dose: 150–250 mL bolus
Vantagem: Expande volemia + reduz PIC
Meta Na⁺: 145–155 mEq/L
Preferir em hipotensão associada
⚠️ Corticoide
CONTRAINDICADO no TCE (CRASH trial 2004). Dexametasona aumentou mortalidade em 14 dias.
Não confundir com CRASH-2 (ácido tranexâmico).
Anticonvulsivantes Profiláticos
Indicados em TCE grave (GCS ≤ 8): fenitoína 15–20 mg/kg ataque IV ou levetiracetam 1000 mg/dia por 7 dias.
⚠️ Não prolongar além de 7 dias — sem evidência de benefício para epilepsia tardia.
Quiz: Conduta TEC 2026
Paciente com TCE grave (GCS 6), PAS 85 mmHg e PIC 28 mmHg. Conduta PRIORITÁRIA?
TC revela HED de 32 cm³ com GCS 14 e sem déficits focais. Conduta correta?
Paciente com TCE grave recebe dexametasona pela equipe. Sua conduta:
Módulo 4 · TCE — Conduta · TEC 2026
Casos Integradores:
Do Caos à Decisão
"Conhecer o TCE em partes forma o raciocínio; integrar cada parte no caos da emergência forma o médico."
Homem, 74 anos, rivaroxabana 20 mg/dia para FA. Queda da própria altura. GCS 15, sem perda de consciência. TC: normal. O plantonista decide alta.
Alta imediata é perigosa. Anticoagulados têm risco de sangramento tardio mesmo com TC normal (janela 24–72h). Conduta: Reversão se sangramento (andexanet alfa para anti-Xa). Observação 6–24h. Repetir TC em 6–12h.
"TC normal = alta segura" é errada no anticoagulado. O hematoma pode se formar horas após o trauma.
"Anticoagulado + TCE = TC certa, mas tempo incerto."
Homem, 22 anos, ciclista. GCS 12 no local, GCS 15 na triagem. 40 minutos depois: GCS 8, anisocoria direita, decorticação esquerda.
HED arterial com intervalo lúcido. Ruptura da artéria meníngea média. TC: biconvexo hiperdensa à direita. Conduta: IOT imediata, manitol ou NaCl 3%, craniotomia de emergência. Anisocoria direita = hematoma à direita.
Mulher, 82 anos, anticoagulada. Confusão progressiva há 10 dias. GCS 13. TC: área isoatenuante ao parênquima, desvio de linha média 4 mm à direita.
HSD subagudo isodenso — fase 3–21 dias. A densidade do coágulo iguala-se ao parênquima. O desvio de linha média e apagamento de sulcos são as pistas. Solução: TC com contraste ou RM (FLAIR/T2).
"TC normal em idoso confuso = causa metabólica." HSD subagudo isodenso mimetiza TC normal. O desvio de linha média delata.
Homem, 55 anos. TCE grave em politrauma. UTI: PIC 38 mmHg, PA 180/100, FC 48 bpm, respiração irregular.
Tríade de Cushing = herniação em andamento. Sequência: 1. IOT → 2. Hiperventilação ponte → 3. Manitol 1g/kg ou NaCl 3% → 4. Neurocirurgia + TC emergência.
NÃO trate a hipertensão com anti-hipertensivo — é mecanismo compensatório para manter PPC!
Jovem, 19 anos, motociclista em alta velocidade. GCS 5 desde o acidente. TC: "sem lesões focais, sem desvio, cisternas pérvias."
Lesão Axonal Difusa (LAD) — forças de aceleração-desaceleração rompem axônios. TC inicial frequentemente normal. Diagnóstico: RM SWI/DWI/FLAIR. Grau III (tronco) = pior prognóstico.
"GCS profundo + TC sem lesão focal = LAD" até prova em contrário. Solicitar RM urgente.
"A TC é inocente; o axônio não."
Quiz: Casos Integradores
No Caso 2 (jovem ciclista), localização do hematoma e lado da anisocoria:
No LAD (Caso 5), qual sequência de RM é MAIS sensível para microhemorragias axonais?
No Caso 4 (Tríade de Cushing), sequência correta de ações imediatas:
Módulo 5 · TCE — Casos Integradores · TEC 2026
O Jovem da Moto
e a Lente Mortal
"O caso clínico é o tribunal do conhecimento: nele, a GCS depõe, a pupila acusa, a TC mostra a arma e a conduta decide se o cérebro ainda terá futuro."
Apresentação do Caso
Linha do Tempo
No local
GCS 14. Vômitos 2×. Cefaleia 8/10.
Transporte — deterioração
GCS estimado 11. "Ficou mais quieto."
Chegada — GCS 9
Anisocoria descoberta. Pupila D 6mm arreativa.
🚨 Janela crítica
Sem IOT: GCS cai para 6. Decorticação direita. Herniação em andamento.
Intervalo de ouro = 30 minutos
IOT + manitol + TC emergência + neurocirurgia = único caminho.
Conduta Esperada vs Erros Críticos
Reconhecer deterioração + anisocoria = herniação iminente
IOT imediata com SRI (etomidato + succinilcolina ou rocurônio)
O₂ 100%, SpO₂ ≥ 95%, PaCO₂ 30–35 mmHg como ponte
Manitol 1 g/kg bolus IV OU NaCl 3% 250 mL
Acionamento IMEDIATO da neurocirurgia (não esperar TC)
TC emergência em paralelo
Craniotomia temporal direita descompressiva (hematoma >30 cm³)
Monitorar PIC no pós-operatório + metas fisiológicas UTI
Checklist do Avaliador
Flashcards: HED
OSCE Cenário 1 · HED · TEC 2026
O Politrauma Silencioso
TC quase normal, cérebro em apagão
"Dentro do crânio, não há espaço para descuido: quando oxigênio, pressão e perfusão falham, o silêncio do cérebro vira sentença."
Apresentação do Caso
Por que este é LAD e não "trauma leve"?
TC "Quase Normal"
Microhemorragias punctiformes na junção SB/SC = assinatura do LAD grau II. Ausência de hematoma focal não significa lesão leve.
GCS 8 Pré-sedação
GCS 8 antes da sedação = TCE grave. O GCS real é o pré-sedação.
Choque Hemorrágico
PAS 88 + FC 118 + lactato 4,2 = choque classe III. Fratura de fêmur pode perder 1–2L.
Diagnóstico Final
LAD grau II + choque hemorrágico classe III. PPC estimada ~38 mmHg — abaixo do limiar de isquemia.
A Armadilha do Manitol no Choque
O manitol causa diurese osmótica intensa → reduz volemia → piora hipotensão → reduz PPC → agrava isquemia cerebral.
Conduta correta:
- NaCl 3% — expande volemia + reduz osmolaridade cerebral
- SF 0,9% para PAM > 80 mmHg
- Vasopressor (norepinefrina) se necessário
- Hemotransfusão se Hb < 10 g/dL (TCE grave)
"Choque salgado; seco não manitola"
Hipotensão → NaCl 3%. Normotenso → manitol.
Hipotensão
PAS 88 → PPC crítica → isquemia em andamento
Hipóxia
SpO₂ 91% → abaixo do limiar de lesão secundária
Hipercapnia
PaCO₂ 44 → vasodilatação → ↑PIC
Hiperglicemia
198 mg/dL → piora edema e isquemia neuronal
Conduta Correta Passo a Passo
Confirmar IOT e posição do TOT (capnografia + ausculta bilateral)
Ajustar ventilador: FiO₂ 100%, PEEP 5–8, VC 6 mL/kg, FR para PaCO₂ 35–40
Corrigir choque: SF 0,9% 500 mL bolus. Se persistir: norepinefrina. Meta PAM >80 mmHg.
NaCl 3% 150–250 mL (NÃO manitol no choque)
Hemotransfusão se Hb < 10 g/dL
Ortopedia: estabilização do fêmur para controle de sangramento
Solicitar RM urgência: SWI para classificar LAD
Anticonvulsivante profilático: levetiracetam 1000 mg/dia × 7 dias
Cabeceira 30°, temperatura normal, glicemia 140–180, Na⁺ 140–155
Monitorização neurológica contínua, família informada
Checklist do Avaliador
Comparativo: HED vs LAD
| Critério | HED — Cenário 1 | LAD — Cenário 2 |
|---|---|---|
| Mecanismo | Impacto focal | Aceleração-desaceleração intensa |
| TC | Biconvexa hiperdensa, desvio | Quase normal ou microhemorragias punctiformes |
| GCS | Intervalo lúcido → deterioração súbita | Coma imediato sem intervalo lúcido |
| Pupila | Anisocoria ipsilateral (III par) | Pupilas normais inicialmente |
| Cirurgia? | Sim — craniotomia (se >30 cm³) | Não — tratamento clínico / UTI |
| Osmoterapia | Manitol (se normotenso) ou NaCl 3% | NaCl 3% (choque concomitante frequente) |
| Exame confirmador | TC crânio (biconvexo) | RM SWI (microhemorragias axonais) |
| Prognóstico | Bom se operado a tempo | Grau I melhor; Grau III pior |
Revisão de 10 Segundos
Lesão secundária (hipóxia, hipotensão, hipertermia, hiperglicemia) — a segunda mata mais devagar mas com mais vítimas
GCS: leve 13-15, moderado 9-12, grave ≤8 — intubar se ≤8
HED: biconvexo, artéria meníngea média, intervalo lúcido. EPI 30 CORTA
HSD: côncavo-convexo, veia-ponte. Cirurgia se >10mm ou desvio >5mm
LAD: TC quase normal + coma = LAD. RM SWI. Sem cirurgia.
PPC = PAM − PIC → meta 60–70 mmHg. Prioridade: volemia.
Manitol em choque: NÃO. → NaCl 3%
Corticoide no TCE: NUNCA. CRASH trial = aumento de mortalidade.
Anticonvulsivante: profilático 7 dias no TCE grave. Não prolonga.
TCE Completo · Módulos 4, 5 & OSCE · TEC 2026
Método André Rossanno de Memorização Médica · N1–N7